败败血症ppt_ （新）课件

1、败 血 症(SEPTICEMIA),武汉市第五医院感染科,几个重要的概念 病原学 流行病学 发病机制和病理改变 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,内 容,几个重要概念毒血症()菌血症(bacteremia)败血症(septicemia)脓毒血症(sepsis)全身炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征(MODS),毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应。（如菌痢）,菌血症是指侵入血流的细菌仅在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状(如伤寒),败血症是指病原菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤并有可能发生迁徙性病灶。是一种严重的的临床综合征，是一种严重的全身感染。 可引起全身性炎症反应综合征（SIRS）。,脓毒血症脓毒症定义为SIRS加上感染；严重脓毒症（Severe Sepsis）定义为脓毒症伴器官功能不全，低灌注或低血压；脓毒性休克（sepstic shock ）则定义为脓毒症已经充分体液复苏仍存在动脉低血压。,Sepsis：是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(),其病原体包括细菌、

2、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性,全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下2条或2条以上者： T38 或36 ； 心率90次/分； 呼吸 20 次/分或PCO232 mmHg ； WBC计数12109/L或未成熟细胞10%等。,全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染性两类。SIRS可由局部或全身性感染、创伤、灼伤或无菌性炎症过程等触发感染性: 败血症 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2,感染性休克：败血症发展至休克（BP40%) （1）葡萄球菌：金葡菌：医院感染最常见的致病菌表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：肺炎链球菌溶血性链球菌： A、B乙型溶血性链球菌 （3）肠球菌：占院内感染败血症的10%,革兰阴性细菌(3540%) 大肠埃希菌：最常见致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆

3、菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属等,厌氧菌(57%) ： 脆弱类杆菌：最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌,真菌(710%) （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌,其他（5）：一些致病力很低的条件致病菌如李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败血症均有报告。免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症,复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌,病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院内或社区、机体免疫力 不同而不同,致病菌的变迁,时期 变化 抗生素问世前 G+占绝对优势（85%）70年代从前 G+逐渐减少70-80年代 G-占主要 自80年代以来 G+渐上升又超过G-,致病菌的变迁 1 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升 2 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位 3 革兰阴性菌中肺炎杆菌、假单胞菌属、阴沟杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、产气杆菌等增加，大肠杆菌相对减少 4 厌氧菌、真菌败血症的发生率

4、逐渐增多 5 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多,发病机制 PATHOGENESIS,病原菌的作用,G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存 透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩散 溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血 表皮剥脱毒素: 皮肤损害 肠毒素: 肠毒素F可致TSS(中毒性休克综合征),A. S.aureus under light microscopy, gram staining,B. S. aureus under electron microscopy.,G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素, 发热内毒素能损伤心肌和血管内皮 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统激活各种血细胞和内皮细胞；产生多种细胞因 子、炎症介质、心血管调节肽等，导致微循环障碍、感染性休克等。,A. E. coli under light microscopy, gram staining,B. E.coli under electron microscopy.,Flies go for cracked eggs！ 苍蝇不

5、叮无缝的蛋！,人体因素,机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。 1，各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少; 2，免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用； 3，各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸器、各种留置的导管等； 4，严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病、尿毒症等。 5，长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是诱发真菌败血症的重要因素。,致病菌和机体的作用,G+,G-,酶及 毒素,TNF-a IL-1,发热,单核巨噬系统增生,肝脾肿大,血管内皮损伤,DIC 休克,多器官功能衰竭,补体,激肽,凝血,纤溶,中毒 感染,中毒休克综合征 皮疹 迁徙病灶 骨、关节累及,内毒素,病理改变 PATHOLOGY,重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2. 迁徙性病灶3. 渗出性浆膜腔炎症4. 广泛的血管内皮损伤5. 单核巨噬细胞系统的增生,临床表现CLINICAL MANIFESTATIONS,败血症无特征性的临床表现无明确潜伏期, 外伤性、手术后、挤压疮疖等除外不同病原菌、不同基础疾病和不同年龄段的病人临床表现不同,败血症的共同特点 ：1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮肤

6、损害 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶,1.原发病灶 Primary infection,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；（常见：皮肤、烧伤呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统、外伤）2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,2.毒血症症状,1)突起畏寒、高热，常有反复寒战，呈弛张热或稽留热型，出汗后症状缓解不明显 2)全身不适、肌肉酸痛或卧床不起， 3）常有消化道症状，纳差、恶心呕吐，腹痛腹泻 4)头痛、烦躁不安、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 5) 心动过速和呼吸急促 6)重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 7)新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温,3、皮肤损害 Skin lesions,1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生,人猪链球菌感染,人猪链球菌感染,流脑,4.关节症状 Joint involvement,主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液,5.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。部分患者有

7、黄疸，3040的新生儿出现轻到中度黄疸,6.迁徙病灶 Metastasis,1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见,Acute endocarditis心内膜炎 due to S. aureus Showing virtually complete destruction of mitral valve二尖瓣.,不同致病菌败血症特点,1. Gram positive(G+)2. Gram negative(G )3. 厌O2菌4. 真菌,1. Gram positive (革兰阳性),1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感染 3). 发病年龄 : 青壮年(20-50岁). 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损 :常见 6).迁徙病灶 :常见 7).休克 :少见，晚期事件,金葡菌败血症的特点,1、以皮肤疖痈为多见，免疫功能低下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入，医院感染、烧伤 2、发病急，稽留热或弛张热， 3、多型性皮疹，淤点常见，脓疱疹 4、25关节红肿和疼

8、痛 5、迁徙性病灶多见 6、感染性休克发生晚,金葡菌毛囊炎,金葡菌脓肿,24岁男性，尸检见金葡菌败血症肺内小脓肿,患儿，男性，14岁。因急性血源性胫骨骨髓炎在治疗中形成骨吸收，感染性骨不愈合，瘘道。急性期血培养为金黄色葡萄球菌。,金葡菌烧伤样皮肤综合征,金葡菌烧伤样皮肤综合征,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）败血症,MRSA与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力 易在医院内，尤其是有免疫缺陷者、大手术后患者和老年人中发生 发生率有增高趋势，病死率亦较高,表葡菌败血症,早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐生寄生菌，60年代以后发现表葡菌败血症可占败血症总数的10%15% 多为医院内感染，常见于体内异物留置后 表葡菌耐药严重 在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株数明显增多，易引起全身感染,肠球菌败血症,发病率：占院内感染败血症的10%左右 好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人 侵入途径：主要是泌尿生殖道 易并发心内膜炎 耐药率高,Gram negative(革兰阴性),1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查 2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，双峰热或间歇热甚至体温不升 5)皮损:少见 6)迁徙病灶:少见 7)休克:发生早，多见，约40，持续时间长,革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点,厌氧菌败血症,发病率：占败血症致病菌的7%20% 好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿 致病菌：主要为脆弱类杆菌 侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸,厌氧菌败血症的临床特点 表现具有以下特点： 1040出现高胆红素血症易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高多为复数菌感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 ,

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