非致残性缺血性脑血管【行业内容】
26页1、高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南,神经内科李新华,1,课件优选,非致残性缺血性脑血管事件(NICE)及高危非致残缺血性脑血管事件(HR-NICE)的定义及产生背景,1. 定义: NICE 指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。包括以下 3 类人群:短暂性脑缺血发作(TIA);轻型缺血性卒中(以下简称为轻型卒中);症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在下列情况之一者,视为 HR-NICE:发病时间小于 24 h 的高危 TIA(ABCD2 4 分)和轻型卒中;急性多发性脑梗死;颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄 50%。注意:由于目前尚不统一,根据以往临床研究结果,轻型卒中可定义为:A. 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 3 分;B.NIHSS 评分 5 分;C. 改良 Rankin 量表(mRS)评分 3 分中的任意一种。症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件定义为:发病时症状重,但就诊时症状缓解为 TIA 或轻型卒中。急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)显示 2 个及以上新发梗死病灶,2,课件优选,2.产生背景,在病理生理上
2、,TIA 和轻型卒中是一个连续动态演变的过程,因此早期区分两者的意义并不重要。TIA 与轻型卒中有相似的流行病学特征,表现为早期卒中复发风险高。TIA 与轻型卒中有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。目前急性血管再通治疗如静脉溶栓治疗和血管内机械取栓治疗,往往将 NICE 人群(NIHSS 评分 5)剔除在外。,3,课件优选,3.HR-NICE 是我国卒中预防的最佳防控人群,我国是世界上卒中负担最重的国家之一,HR-NICE 有庞大的人群基础,根据基于社区人群的中国成人 TIA 流行病学研究,中国人口标化 TIA 患病率高达 2.4%,据此推算中国 TIA 现患人群数量高达 2390 万。中国国家卒中登记(CNSR)数据显示,缺血性卒中比例为 85%,其中轻型卒中比例占缺血性卒中人群 46.4%。考虑我国的经济发展水平、人群健康素质及面临的防治任务,应把 HR-NICE 作为最为重要的防治人群,也是目前脑血管病的最佳防控窗口人群。,4,课件优选,。 1. 建议将 TIA、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件统称为非致残性缺血性卒中。将存在下列情况
3、之一者,视为 HR-NICE:发病时间小于 24 h 的高危 TIA(ABCD2 4 分)和轻型缺血性卒中;急性多发性脑梗死;颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄 50%。(a 级推荐,C 级证据)2. 鉴于 HR-NICE 早期卒中复发风险高,建议将 HR-NICE 早期防治作为国家卒中防控的重要窗口。医护人员应重视 HR-NICE 人群的管理及防治。(a 级推荐,C 级证据),5,课件优选,1. NICE 的早期风险评估,多种因素能够预测 NICE 的早期卒中复发风险,主要分为临床预测因素、影像预测因素以及生物标志物预测因素 3 类,以临床及影像评估研究最为丰富。 临床预测因素:NICE 的风险预测模型较多,如卒中预后评估工具(SPI)、Essen 卒中风险评分(ESRS)、Hankey 风险评分、LiLAC 风险评分、California 风险评分以及 ABCD 评分系统等。其中以 ABCD2 评分为代表的 ABCD 评分系统应用最为广泛。ABCD2 评分能够很好地预测非致残性缺血性卒中的卒中发生风险,并在中国人群中得到验证。 影像预测因素:研究表明,在建立于临床症状及病史基础上的 A
4、BCD2 预测模型中增加影像学指标可以大大提高预测效果,如果 NICE 出现新发脑梗死(特别是多发梗死),计算机断层扫描血管造影术(CTA)和磁共振血管成像(MRA)检查提示颅内外动脉狭窄或闭塞等,均提示患者卒中复发风险高。,6,课件优选,7,课件优选,生物标志物预测因素:血中的某些分子标志物水平升高,如超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)、可溶性 CD40 配体(sCD40L)、脂蛋白相关磷脂酶 A2(Lp-PLA2)以及糖化白蛋白(GA)等也可预测卒中复发风险。”。,8,课件优选,因此,对于 NICE 患者应尽早完成风险评估,评估手段应考虑医疗机构硬件条件,评估流程见图 1。,9,课件优选,2. NICE 的早期综合干预,传统观点认为 TIA 和轻型卒中是良性、可逆性脑缺血综合征,复发风险低于完全性、致残性卒中。然而,研究表明,TIA 患者早期发生卒中的风险很高,7 d 内的卒中风险为 4%10%,90 d 卒中风险为 10%20%(平均 11%),其中,ABCD2 评分 4 分的高危患者 90 d 复发风险高达 14% 以上;轻型卒中 90 d 复发风险为 18%。 而急性卒中 9
5、0 d 内复发的风险为 2%7%(平均为 4%),显著低于 TIA 和轻型卒中患者。因此,TIA(特别是 ABCD2 评分 4 分的高危人群)和轻型卒中是严重的、需紧急干预的卒中预警事件,是最为重要的急症,同时也是二级预防的最佳时机。,10,课件优选,研究显示,对 NICE 进行早期干预能够显著降低卒中复发风险。EXPRESS 研究表明,尽早积极干预,可比延迟干预显著降低 TIA 和轻型卒中患者 90 d 卒中复发风险达 80%,并且与延迟干预相比,早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外,早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和 6 个月的致残率。 SOS-TIA 研究中所有确诊 TIA 或可能 TIA 患者均接受卒中预防项目,经过 24 h TIA 门诊启动紧急干预,结果同样显著降低了卒中复发风险。英国 TIA 专病门诊及其他研究也证实,门诊早期诊治,能够大大降低 TIA 卒中复发风险。,11,课件优选,推荐意见:,1. 建议对 NICE 患者进行早期系统评估,评估指标包括临床、影像以及分子标志物,评估手段应考虑医疗机构硬件条件。(a 级推荐,B 级证据) 2.
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