外科学-第六十八章 骨与关节化脓性感染-第六十九章 骨与关节结核

1、第六十八章,骨与关节化脓性感染,第一节 化脓性骨髓炎,第二节 慢性血源性骨髓炎,第三节 硬化性骨髓炎,第四节 创伤后骨髓炎,第五节 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎,重点难点,骨与关节化脓性感染的诊断和治疗,化脓性骨髓炎的诊断和治疗,疾病鉴别诊断,化脓性骨髓炎,第一节,急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位是胫骨近端和股骨远端。,一、急性血源性骨髓炎,长骨干骺端为好发部位,本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。,（一）病理,急性血源性骨髓炎病理变化过程,脓腔进入关节腔形成化脓性关节炎示意图,最典型的全身症状是： 恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。 起病急，有寒战，继而高热至39以上，有明显的脓毒症症状。 儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。 重者有昏迷与感染性休克。,（二）临床表现,1. 白细胞计数增高，一般都在10109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 2. 血沉加快。 3. 血中C反应蛋白水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在

2、寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。 5.局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。,（三）临床检查,起病后14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病例出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右。,（四）X线检查,胫骨上端干骺端急性骨髓炎X线显示,以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与治疗是主要的关键。,（五）治疗,抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。 手术治疗 手术的目的：引流脓液，减少脓毒症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行

3、手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。,胫骨近端干骺端钻孔术,开窗减压术,慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。,二、慢性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎死骨的X线表现,慢性骨髓炎死骨,如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodies abscess）。,三、局限性骨脓肿,X线平片表现为骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕。,如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎，又名Garr骨髓炎（Garrs osteomyelitis），最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。,四、硬化性骨髓炎,X线平片见骨密质增生和大片浓白阴影，骨干可以增粗,创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近，急性期的感染以髓腔内感染最为

4、严重，有高热，寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。,五、创伤后骨髓炎,骨外固定器固定,化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。,六、化脓性脊椎炎,化脓性脊椎炎，MRI椎体内破坏灶有硬化骨形成,化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化脓性细菌感 染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。 2.慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作 演变的结局。 3.硬化性骨髓炎 如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎。 4.化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。,第六十九章,骨与关节结核,第一节 概 论,第二节 脊柱结核,第三节 髋关节结核,第四节 膝关节结核,重点难点,骨与关节结核发病特点、病理、临床表现 骨与关节结核实验室检查、病理检查、影像学检查 脊柱结核临床表现、影像学检查、诊断与鉴别诊断、治疗 髋关节结核临床

5、表现、影像学检查、治疗,骨与关节结核发病特点、病理、临床表现,脊柱结核合并截瘫的临床表现、影像学检查、治疗 髋关节结核临床表现、影像学检查、治疗,概 论,第一节,骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80。是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生损伤的部位。 发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病（AIDS）病人也易同时感染骨关节结核。,一、发病特点,病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好的控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生瘘管或窦道，并引起继发

6、感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍。,（一）病理,1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不 振及贫血等症状；可有起病急骤，有高热及毒血症状，一般多见于儿童病人。 2.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。青少年病人起病前往往有关节外伤病史。 3.病变部位初有疼痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼”。部分病人因病灶内脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由于髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，所以髋节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。,二、临床表现,4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛；晚期可见病人肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。 5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织，由于无红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道。 6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。,7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。 8.病

7、理性脱位与病理性骨折不少见。 9.晚期病变静止后可有各种后遗症，例如：关节腔粘连导致关节功能障碍；畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；小儿骨骺破坏产生的肢体不等长。 10. 病人常有肺结核病史或家庭结核病史。,1.实验室检查 可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉（ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白（CRP）的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床治疗疗效的判定。 结核菌素试验（PPD）对儿童特别是1岁以下儿童可作为结核诊断的依据。,三、辅助检查及诊断,2.影像学检查 （1）X线检查 对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病68周后方有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的囊性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。 （2）CT 可提供比X线平片更多的信息，可以清晰地确定病灶的位置、死骨的情况、软组织病变的程

8、度，特别是对显示病灶周围的寒性脓肿有独特的优点。还可在CT导引下穿刺抽脓和活检。,（3）MRI 可在结核炎症浸润阶段即显示异常信号，比其它检查方法更为敏感，有助于早期诊断。MRI还可以观察脊柱结核有无脊髓受压和变性，对与脊柱肿瘤、骨折、退变等疾病的鉴别诊断有重要价值。 （4）超声 可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。可定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。 （5）关节镜检查 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。,应该采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生疗法、标准化疗药物和手术治疗等。抗结核药物在治疗中占主导地位。 1.全身治疗 （1）支持治疗 注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。,四、治疗,（2）抗结核药物治疗 骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的 治疗原则：早期；联合；适量；规律；全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提。 目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（雷米封）（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。,2.局部治疗 （1）局部制动 有石膏固定、支具固定与牵引等。 （2）局部注

9、射 局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。 3.手术治疗 （1）脓肿切开引流术 （2）病灶清除术 （3）其他手术,脊 柱 结 核,第二节,1782年Pott报告首例脊柱结核 50%的骨关节结核发生于脊柱 5%发生在颈椎 25%在胸椎 20%发生在腰椎和腰骶部,一、脊柱结核,1.起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。 2.疼痛是最先出现的症状，休息后减轻，劳累后加重。 3.病变部位有压痛及叩痛。 4.活动受限和畸形，腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失，可有拾物试验阳性。 5.寒性脓肿是少数病人就医的最早体征，后期病人有腰大肌脓肿形成。,二、临床表现,根据症状、体征与影像学表现，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。 1.强直性脊柱炎 多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性。 2.化脓性脊椎炎 发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。 3.腰椎间盘突出症 无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快。X线片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出髓核,三、诊断及鉴别诊断,4.脊柱肿瘤 多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。 5.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状 6.退行性脊椎骨关节病 为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，没有骨质破坏与全身症状。,四、影像学诊断,X线检查 脊柱生理弧度消失 后凸畸形 椎体溶骨性改变 死骨 椎间隙改变 椎间隙多变窄及消失 脊柱旁软组织的改变 椎旁寒性脓肿,脊柱后凸畸形椎管内脓肿,脊柱结核X线表现为骨质破坏核椎间隙狭窄,CT表现：死骨和腰大肌脓肿,CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。 MRI在结核炎浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。,四、影像学诊断,1.全身治疗 （1）支持治疗 （2）抗结核药物治疗 2.局部治疗

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