抗心律失常药物临床应用的新进展PPT课件

1、抗心律失常药物临床应用的新进展 心律失常的治疗主要两个方面 药物治疗及非药物治疗 药物仍是抗心律失常的重要手段 多数快速心律失常急性发作时仍需用药物终止发作一些引起症状的室上性早搏和室性早搏需用药物进行控制和预防复发因经济困难而不能安放ICD或进行射频消融的心律失常患者 仍需用药物减轻症状和改善生活质量 主要内容 一 抗心律失常药物的再评价二 新型抗心律失常药物的临床应用三 心律失常治疗药物的未来趋势 自从CAST CardiacArrhythmiaSupprassionTrial CAST 心律失常抑制试验 结果报告后 对以往抗心律失常药物选择的认识 提出了新的挑战 出乎意料地改变了抗心律失常药物应用的观点 对传统抗心律失常药物应该重新评价 一 抗心律失常药物的再评价 评价抗心律失常药物的标准 主要看应用后是否达到预期的目的 1 缓解症状2 改善生活质量3 预防因心律失常发生的死亡4 延长生存期 Vaughan William分类 一 抗心律失常药物的再评价 类 钠通道阻滞剂 应用历史最为悠久曾经是抗心律失常药物的中流砥柱 类 钠通道阻滞剂 评价 单独应用 类药物治疗心律失常 可使病

2、死率增加 莫雷西嗪 心律平 氟卡因 英卡因等 类药物的近期疗效还是好的 只不过能增加病死率 尤其长期应用 类药物 阻滞剂 可降低病死率 新适应症 近期认为奎尼丁对Brugada综合征有效 从实用的观点分类法 第一代特点 非心脏选择性 阻滞剂 使 1 2受体均失活无附加作用 指阻断 受体以外的作用 不宜用于心衰的治疗代表药物 无内在拟交感活性药 普萘洛尔 噻吗洛尔 索他洛尔有内在拟交感活性药 吲哚洛尔 氧烯洛尔 烯丙洛尔 类 受体阻滞剂 第二代特点 心脏选择性 1 阻滞剂多无附加作用可试用于心衰的治疗代表药物 无内在拟交感活性药 阿替洛尔 美多洛尔 艾司洛尔 弱内在拟交感活性 有内在拟交感活性药 醋丁洛尔 类 受体阻滞剂 第三代特点 心脏非选择性 阻滞剂 主要阻断 1受体 一定程度地阻断 2受体 有的还阻断 受体有附加作用用于心衰的治疗均无或仅有弱内在拟交感活性作用 类 受体阻滞剂 代表药物 卡维地洛 阻断 1受体 2受体 1受体作用 扩张血管 抗氧化 抗自由基 Ca 2拮抗剂 抑制SMC增殖拉贝洛尔 阻断 受体 1受体布兴洛尔 阻断 受体 2受体比索洛尔 阻断 1受体 2受体 类 受体

3、阻滞剂 评价 心衰 心律失常患者 应用 阻滞剂降低病死率心衰 心律失常患者 应用 阻滞剂 ACEI 可改善预后无心衰的心律失常患者 应用 阻滞剂 疗效差心衰而无心律失常患者 应用卡维地洛 可使病死率降低 类 受体阻滞剂 评价 对以下类型心律失常的首选药物 特发性长QT综合征并发的TdP及其他类型室性心律失常对交感神经功能增强有关的心律失常或与折返激动形成有关的心律失常效果较明显 类 受体阻滞剂 使用方法 安全性 多数AMI和快速性心律失常患者能够耐受0 2mg kg的美托洛尔药物选择 各种 阻滞剂达到完全阻断受体时 心率50 60次 分 疗效大体相似 对快速性心律失常 除具有内源性拟交感活性的 受体阻滞剂 如醋丁洛尔 外 均可选用给药方法 如无明显血流动力学障碍 均可静注 受体阻滞剂长期服用需逐步停药 延长动作电位时程的药代表性药物 溴苄胺乙胺碘呋酮Sotalol 右旋d 混旋dl Dofetilide 钾通道抑制剂 延长动作电位时程的药物 新型 类药物 DronedaroneIbutilideAzimilideTrecetilideTedisamal III类药物应用的现状 1 II

4、I类药物 ICD联用日趋增多 这可减少ICD放电频率 2 III类药物越来越多地用于预防AF或AFL的发生 3 III类药物用于心脏手术后SVT的发生具有重要的作用 4 静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效 5 静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中 III类药物主要用于下列病人 1 频发或反复室早患者2 左室功能损害的患者3 具有上述两类特征的患者4 房颤 房扑患者 钙通道阻滞剂 最近按化学结构 药代动力学及药效学来分类 见下表 组别第一代第二代第三代 选择性 新剂型 IIa 新化合物 IIb 二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平伊拉地平氨氯地平 动脉 尼卡地平 SR GITS 马尼地平尼伐地平拉西地平心脏 尼卡地平尼莫地平尼索地平 SR 尼群地平非洛地平 ER 苯噻氮衍化物 动脉 地尔硫卓地尔硫卓心脏 SR 苯烷胺衍化物 动脉 维拉帕米维拉帕米戈洛帕米心脏 SR 苯并咪唑类 动脉 米倍地尔心脏 SR 缓慢释放 ER 延迟释放 GITS 胃肠道治疗系统 只有第三代是真正的长效CCB 钙通道阻滞剂 评价 在所有钙通道阻滞剂中 唯一对心律失常有益的是异搏定 其他所有钙通道阻滞剂用于心律失常治

5、疗均增加病死率 尤其长期应用时异搏定主要用于快速型心律失常 有效率高 且能降低病死率 抗心律失常药物应用评价小结 类钠通道阻滞剂 增加严重心脏病患者心律失常的发生率及总病死率 类钠通道阻滞剂 应限制在仅仅用于治疗心脏正常的心律失常的患者 抗心律失常药物应用评价小结 目前在心律失常的治疗中 应重点使用 类乙胺碘呋酮药物 因这可降低心律失常的病死率及总病死率 后者是由心律失常病死率的降低而下降 其次为应用 阻滞剂 抗心律失常药物应用评价小结 应用ICD治疗心律失常 在降低病死率方面优于常规抗心律失常药物 但与胺碘酮 阻滞剂基本相似对冠心病患者应用搭桥手术 是改善心律失常最好的办法 优于抗心律失常药物 抗心律失常的新型药物 抗心律失常的新药物非抗心律失常药物的抗心律失常作用抗心律失常治疗中的非抗心律失常药物 抗心律失常 决奈达隆Dronedarone 结构与胺碘酮类似的苯并呋喃的衍生物去掉了碘原子 减少其碘源性的器官毒性在苯并呋喃一侧增加了甲磺酰基 降低了亲脂性 以此缩短药物的半衰期 并减少药物的组织蓄积作用具有与胺碘酮类似的多通道阻滞特性 ATHENA试验 里程碑试验随访21月结果 NEJ

6、M2009 360 668 P 0 176 P 0 030 DIONYSOS研究决奈达隆更安全 胺碘酮更有效 主要终点 房颤复发主要安全终点 甲状腺 肝 肺 神经等不良事件 JCardiovascElectrophysiol 2010 597 决奈达龙 指南建议 房颤节律控制IA类适应证用药适用范围 合并急性冠脉综合征 慢性稳定性心绞痛 高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAI II级的房颤患者合并NYHAIII IV级或不稳定的NYHAII级的房颤患者 不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者 目前尚无服用决奈达隆的足够资料 LVEF 弱影响 减慢AF患者的室率 抑制交感神经系统 抗缺血和抗纤维化 阻滞Na K Ca 通道 延长QT间期 降低TdP风险 不是一线药物 用于重度心衰 良好控制窦性心律 与维生素K拮抗剂相互作用 非常长的半衰期 甲状腺 肝 皮肤眼睛毒性 决奈达隆降低AF复发率25 降低心血管病住院率降低高危病人34 的中风率 胺碘酮特有 两者共有 SwissMedWkly 2011 141 w13158 决奈达龙 结论 目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮

7、有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者 抗心律失常 伊布利特 ibutilide 新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用 口服无效 生物利用度低仅能静脉给药 1mg 慢推 10分钟 无效10 30分后再推1mg总量2mg 伊布利特 临床特点 1 给药简单2 终止房颤和房扑起效快多数在给药后20分钟内3 成功率高 达80 以上4 总的不良反应低主要副作用多形性室速2 8 伊布利特 临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止 但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等 可导致死亡严重肾功能不全时要减量 多非利特 只作用于快激活的延迟整流钾电流 IKr 转复房扑效果更佳减少新发房颤 并增加原有房颤转复成功率口服给药 阿齐利特 同时阻断延迟整流钾电流的慢激活 IKs 及快激活 IKr 成分无逆向使用依赖性 抗心律失常作用不会随心率增加而丧失具有良好的安全性和耐受性尖端扭转性室速发生率低 ARB及ACEI治疗房颤机制 血管紧张素II促进纤维化ARB及ACEI可抑制心房纤维化减轻心

8、房重构ARB及ACEI可抑制心房特有IKUR 超钾离子通道 延长心房有效不应期减少房颤复发 非抗心律失常药物的抗心律失常作用 他汀类预防房颤机制 已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用部分特发性房颤发作与心房无菌性炎症有关高敏CRP HS CRP 升高提示存在炎症他汀类有抗炎抗氧化作用 非抗心律失常药物的抗心律失常作用 达比加群 RE LY研究 NEJM 2009 1139 抗心律失常治疗中的非抗心律失常药物 RELY亚组分析达比加群 vs华法林降低栓塞事件 ACC2010 RE LY 简评 达比加群110mgBid更安全 150mgBid更有效鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应 不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9 0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防 华法林 主要终点 卒中或外周栓塞 INR目标值2 5 2 0 3 0 20mg d15mg CrCl30 49ml min 房颤 CHADS2高于2分 随机 双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 遵循指南标准 ROCKET AF研究设计 AHA2010 利伐沙班 主要终点 利伐沙班不劣于华法林 出血并发症 利伐沙班vs华法林 AHA2010 ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 随机 双盲 阿哌沙班5mgpobid 华法林目标INR2 3 研究目的 比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点 明确的卒中或全身性栓塞预计入选 18183例研究启动 2006年12月 预计完成 2011年4月 总结 在相当长的一段时间内 以胺碘酮为代表的 类抗心律失常药物将仍然是我们临床治疗心律失常的一线药物具有多通道阻滞 IKr IKs Ito INa等 作用的复合型 类抗心律失常药物是未来抗心律失常药物研究的方向 ThankYou

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