儿科学课件-新生儿窒息

1、主要内容 目的要求 1 掌握新生儿窒息呼吸改变特点2 掌握窒息评估诊断及复苏ABCDE方案重点 1 新生儿窒息的临床特点2 新生儿窒息复苏难点 新生儿窒息的病理生理 刚出生的状态 哭 呼吸 肌张力 肤色 概念 因气体交换障碍 婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制 导致的低氧血症和高碳酸血症伴代谢性酸中毒 发病率5 10 是新生儿死亡和致残的重要原因 与窒息相关的资料全球 年死亡400万新生儿 100万死于窒息 占1 4 中国 2005年新生儿死亡率19 0 前三位死因分别为 早产和低出生体重 窒息 肺炎 窒息占第二位 中国 年新增0 6岁智力残疾儿10 78万 致残原因为产时窒息 早产 宫内窘迫等 产时窒息为致残首因 病因 窒息的本质 缺氧导致胎儿或新生儿血氧浓度降低但因素都可以引起窒息 影响胎盘或肺气体交换的因素均可导致窒息 1 孕母因素 孕母全身性疾病 糖尿病 心 肺 肾疾病 严重贫血 急性失血等妊娠并发症 妊娠高血压综合征孕母吸毒 吸烟和被动吸烟年龄 35岁或 16岁 多胎妊娠 2 胎盘因素 前置胎盘胎盘早剥胎盘老化等 3 脐带因素 脐带脱垂脐带绕颈脐带打结脐带过短脐带牵拉 4 胎儿因

2、素 早产 小于胎龄儿 巨大儿 过期产儿 多胎各种畸形 食道闭锁 喉蹼 先天性肺发育不良 先天性心脏病呼吸道阻塞 羊水或胎粪吸入宫内感染等 5 分娩因素 头盆不称宫缩乏力臀位高位产钳抬头吸引臀位抽出术产程麻醉 镇痛 催产药物使用不当 病理生理 胎儿向新生儿呼吸循环转变受阻断 呼吸改变 器官缺血缺氧改变 血液生化及代谢改变 胎儿肺脏 肺泡充满液体 肺血管收缩状态 胎儿循环 2 出生后的呼吸循环改变 肺液吸收 建立呼吸 血氧增高脐带结扎肺血管舒张 阻力下降回心血量增加 体循环压力增高 Cessationofshuntthroughductusarteriosusafterbirth asbloodpreferentiallyflowstothelungs 转变失败 肺泡不充气体循环压力不上升肺循环血管仍收缩状态 胎儿循环状态 窒息过程中呼吸心率血压变化 血液生化及代谢改变 PaO2PH混合性酸中毒糖代谢紊乱 增高降低高胆红素血症 酸中毒 肝酶活力低钠血症 低钙血症 呼吸循环转变受阻断的结果 多器官缺氧缺血性损伤 1 脑缺氧缺血性脑病 HIE 脑室周围白质软化 PVL 颅内出血2 心脏 缺氧缺

3、血性心肌损害 心律失常 心力衰竭 心源性休克 3 肺 肺循环阻力增高 易出现持续性肺动脉高压 PPHN 4 肾 肾损率50 70 肾小球率过滤和肾小管功能受损甚至肾功能衰竭5 胃肠道 胃肠道激素分泌和胃肠动力紊乱6 血液 凝血功能紊乱7 代谢紊乱 混合性酸中毒 糖代谢紊乱 电解质紊乱 临床表现 窒息儿的表现 呼吸抑制肌张力低下心动过缓低血压紫绀 新生儿窒息的评估 体征评分标准012A皮肤颜色青紫或苍白身体红 四肢青紫全身红 Appearance p心率 次 分 无 100 100 Pulse G弹足底 插鼻管反应无反应有动作如皱眉哭 喷嚏 Grimace A肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动 Activity muscletone R呼吸无慢 不规则正常 哭声响 Respiration Apgar评分表 肌张力好皮肤粉红色哭声响反应佳HR 100次 分评分 10分 正常新生儿 中心性紫绀0 周围性紫绀1 苍白0 皮肤 肌张力好 评分 Apgar评分 评分标准正常 8 10轻度窒息 4 7重度窒息 0 3意义1分钟评分 诊断5 10分钟评分 判断复苏效果及预后 新生儿窒息的综合评估 Apgar

4、评分系统特点 敏感性好 特异性不足主观和人为因素影响大先天畸形 感染 药物 早产等影响综合评估 Apgar 其他 临床表现 实验室 影像学等 新生儿复苏 ABCDE复苏方案 A airway 清理呼吸道B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drugs 药物治疗E evaluation 评价 NRPneonatalresuscitationprogram 新生儿窒息复苏项目 NRP 是美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 建立的 自1987年在美国首次提出后 迅速传至全世界 项目的培训目标是为降低新生儿窒息的病死率和伤残率 确保每个分娩现场至少有一名受过新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术的医护人员 我国新生儿复苏工作 自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目 举办了各种类型的 新法复苏 培训班 2004年由原卫生部主导 建立了新生儿窒息复苏项目 五年来 在20个项目省共培训了110659名参与分娩的医务人员 降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率 2010年9月在上海召开的 新生儿窒息复苏项目总结大会 上 决定项目再继续进行5年 复苏指南 美国200

5、5版2010版 中国2007版2011版 2010流程图美国 2011流程图中国 指南目标和原则 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场加强产儿科合作将复苏指南及常规培训制度化 以进行不断的培训 复训 定期考核 并配备复苏器械 新生儿复苏分为4个步骤 新生儿复苏4个步骤 1 快速评估和初步复苏 2 正压通气和氧饱和度监测 3 气管插管正压通气和胸外按压 4 药物和 或扩容 第一个30秒 初评及气道准备 否 孩子出生后 立即查问 足月妊娠 羊水清 有呼吸或哭声 肌张力好 常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 评估 保持体温摆正体位清洁气道擦干全身予刺激 是 A 初步复苏 保持体温 辐射保暖台 摆正体位 通畅气道 清理气道 没有胎粪存在 清理气道 吸引胎粪 使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪 擦干 拿走湿毛巾 触觉刺激 刺激新生儿呼吸的可行的方法 评估HR RR 第二个30秒 正压人工呼吸 B 好 评估 是 心率 100次 分 矫正通气步骤 心率 60次 分 否 40 60b min 正压通气 Whyrightsige 生后动脉导管前氧饱和度标准 矫正通气步骤

6、 B C HR 60 考虑气管插管胸外按压与正压通气配合 否 HR 60 否 给予肾上腺素 是 D step3胸外心脏按压 作用 增强心脏收缩增加冠脉血流部位 胸骨下1 3 心脏按压 方法 HR RR 3 1 120次 分 按压力量和深度 前后胸直径1 3 正压通气与心脏按压配合 胸外按压和人工通气的比率为3 1 EndotrachealIntubation Endotrachealintubationmaybeindicatedatseveralpoints Initialendotrachealsuctioningofnonvigorousmeconium stainednewbornsIfbag maskventilationisineffectiveorprolongedWhenchestcompressionsareperformedForspecialresuscitationcircumstances suchascongenitaldiaphragmaticherniaorextremelylowbirthweight 矫正通气步骤 B C HR 60 考虑气管插管胸外

7、按压与正压通气配合 否 HR 60 否 给予肾上腺素 是 D step4药物 肾上腺素 在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道 可以气管内给予肾上腺素气管内给肾上腺素需要大剂量 0 05mg kg 0 1mg kg 即1 10000溶液0 5 1 0ml kg 吸于3ml 5ml的注射器中给药 以达到静脉给药0 01mg kg的效果 扩容 患儿复苏不满意 反应差 有低血容量表现 面色苍白 脉搏弱 血压下降 可给扩容 可用 生理盐水10ml kg 5 10分钟以上缓慢推入 2010复苏指南用氧 足月儿 推荐足月儿复苏用空气推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度如果复苏开始用空气 复苏90秒没有改善 氧浓度应当加到100 关于用氧 开始正压通气的氧浓度在空气和100 氧之间 建议浓度为30 40 复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪 应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度 用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度 使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值当氧饱和超过到95 时 停止用氧 2010复苏指南用氧 早产儿 空氧混合仪 给氧装置 2011年中国新生儿复苏指南建议 如暂时无空气 氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气 氧浓度为40 新生儿复苏正压通气装置的改进 T 组合复苏器 T piece 早产儿辅助通气的要求 早产儿应有恒定的吸气峰压 20 25cmH2O或更低 以避免肺损伤 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压 PEEP 以增加功能残气量 改善肺顺应性 对抗肺损伤 脉搏氧饱和度测定仪 关于用氧监测 脉搏氧饱和度仪的应用 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 遵循程序 大多数只需A B少部分需A B C极少部分需A B C D 复苏后监护和转运 加强生命征监护防治并发症 窒息的预防 加强围产保健加强胎儿监护提高产科技术推广复苏技术和培训配备设施 参考文献 1 卫生部规划教材 普通高等教育 十二五 国家级规划教材 儿科学 第八版 王卫平主编 人民卫生出版社2 实用新生儿学 第4版 金汉珍 王德珉 官希吉主编3 新生儿窒息复苏指南 2010 谢谢

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