儿科学课件-急性肾小球肾炎
101页1、急性肾小球肾炎acuteglomerulonephitis 本章重点和难点1 急性肾炎的发病机制 2 急性肾炎的典型表现与严重表现及治疗 定义 指多种病因所致的表现为急性起病 多有前驱感染 以血尿为主伴不同程度蛋白尿 水肿 高血压 或肾功能不全等特点的肾小球疾病 急性肾炎综合征 儿科常见病 占同期小儿泌尿系统疾病53 以5 10岁多见 男 女 2 1 概要 分类 链球菌感染后 APSGN 感染性除链球菌以外的细菌非链球菌感染后病毒支原体 弓形虫疟原虫真菌钩端螺旋体 病因 由A组 溶血性链球菌某些致肾炎菌株 咽部感染为12型 皮肤感染为49型 感染后引起的免疫反应性疾病 病毒直接侵袭肾组织 肾炎其他 病理 典型 毛细血管内增生性肾小球肾炎改变 特点 弥漫性 渗出性 增生性肾小球肾炎 电镜特征 可见上皮细胞下电子致密物呈 驼峰状 沉积 上皮下驼峰状沉积 发病机制与病理生理 抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变循环免疫复合物学说原位免疫复合物形成学说链球菌神经氨酸苷酶的依赖性自身免疫复合物致病学说抗肾抗体性肾炎学说 链球菌致肾炎菌株抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物
2、 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 内皮细胞 系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠 水潴留血容量增加 少尿 无尿 水肿 高血压 急性循环充血 蛋白尿血尿管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 肾小球基底膜破坏 临床表现 一 前驱感染 占90 病例 呼吸道感染 1 2周 皮肤感染 2 3周 二 典型表现 浮肿 edema 尿少 oliguria 浮肿始于眼睑 晨起明显 2 3天波及全身 轻 中度非凹陷性水肿 水肿明显时尿量明显减少甚至尿闭 1 2周尿量增多浮肿消退 尿量是观察肾功能的主要指征之一 血尿 hemuturia 几乎都有血尿 30 50 肉眼血尿 血尿的颜色与尿的酸碱度有关 中性和碱性者呈鲜红色或洗肉水样 酸性尿呈浓茶样和烟灰水样 肉眼血尿1 2周消失转为镜下血尿 血尿明显并不影响预后 与感染 活动有关 蛋白尿 proteinuria 程度不等 有5 可达肾病水平 蛋白尿患者的病理上常呈严重的系膜增生 高血压 hypertension 30 70 血压增高 小儿高血压标准 1 2周内随尿量增多血压恢复正常 血压过高或上升过快 要警惕发生高血压脑病 血压升高
3、程度与肾实质损害轻重呈正比 三 非典型表现 无症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎以肾病综合征表现的急性肾炎急进性肾炎 四 严重表现 严重循环充血高血压脑病急性肾功能衰竭见于疾病早期 1 2周内 病情危重 需及时抢救 严重循环充血A 水钠潴留 血浆容量增加 B 毒素损害心肌 心肌间质水肿 C 高血压加重心脏负担 机理 a 心脏扩大 心率增快 奔马律 b 呼吸增快 咳嗽 吐出粉红泡沫痰 端坐呼吸 颈静脉怒张 肺底可闻细小湿罗音 严重者吐出粉红泡沫痰 c 肝短时间内增大 硬 d 烦躁不安 胸闷 e 水肿加重 尿少 f 常发生在起病一周内 少数突然发生 高血压脑病 1 机理 脑水肿 2 早期征象 血压升高 恶心呕吐 头痛 不同程度意识障碍 嗜睡 昏睡 12 24小时可发生高血压脑病 3 诊断标准 BP 140 90mmHg视力障碍 复视或一过性失明 惊厥 昏迷 急性肾功能衰竭 1 机理 肾实质严重损害2 表现A 少尿 尿量 250ml m2 d无尿 尿闭 尿量 50ml 日B 氮质血症C 代谢性酸中毒D 电解质紊乱 高钾 低钠 E 持续时间 3 5天 10天 实验室检查 尿常规尿蛋白 镜下见大量
4、红细胞 颗粒 透明或红细胞管型 早期白细胞升高并非感染 少数镜下红细胞持续数月或更长 血常规 早期红细胞和血红蛋白浓度下降 血容量增多 血液稀释所致 尿量增多后恢复正常 若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾炎可能 白细胞一般轻度升高或正常 尿RBC形态检查血沉增快仅表示疾病活动 增高程度与疾病严重程度无关 多在2 3月恢复正常 ASO阳性率50 80 链球菌感染后2 3周ASO开始升高 3 5周达高峰 以后逐渐下降 一般6 12个月转阴 血补体C 测定90 于起病2周内C 明显下降 6 8周恢复正常 如 8周C 仍低 应考虑为其它类型肾炎 C 测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有重要意义 肾功能检查 BUN Cr 诊断要点 典型病例 起病前1 3周有前期链球菌感染史 血尿 水肿 少尿 高血压 尿常规有红细胞 白细胞 蛋白和管型 血清C 降低 动态变化 8周内恢复 链球菌感染证据 IgA肾病慢性肾炎急性发作特发性肾病综合征其他病原感染后肾小球肾炎急进性肾炎继发性肾炎 鉴别诊断 自限性疾病 治疗原则主要是清除残余病灶 对症治疗 预防并发症和保护肾功能 治疗 病重者应卧床休息1 2周 水肿消
5、退 尿量增加 肉眼血尿消失 血压降至正常可下床室内活动或户外散步 血沉正常可恢复上学 但应避免剧烈活动 尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动 休息 水肿 高血压者 限盐 限水 食盐 60mg kg d 水分 不显性失水 尿量氮质血症者 限蛋白优质动物蛋白0 5g kg d 饮食 用青霉素5万 Kg d 10 14天 目的 消除病灶内残存的链球菌 阻断抗原抗体反应 如青霉素过敏改用红霉素 禁用肾毒性药物 抗生素 利尿1 氢氯噻嗪 1 2mg Kg d 2 呋塞米 口服2 5mg Kg d 3 严重者 呋塞米1 2mg Kg 次 im或iv 剂量过大量时可导致一过性耳聋 对症治疗 降压 硝苯地平 系钙通道阻滞剂剂量 0 25 0 5mg kg d 口服或舌下含服 tid 严重者用利血平 卡托普利 系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量 0 3 0 5mg kg d 最大剂量 5 6mg kg d 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗 严重表现的治疗 高血压脑病 吸氧 降压 止痉 减轻脑水肿 1 降压硝普钠 有降压 利尿双重作用 注意事项 A 浓度由小到大5 葡萄糖100ml 硝普钠5 20mg
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