内科学课件-心律失常第 (1)工
85页1、心律失常 广西心血管病研究所 概述 一 定义 心脏活动中冲动的频率 节律 起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常 二 传导系统解剖 三 分类 两种分类方法按发生机理分 心电图分类 一 冲动形成异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2 异位心律 1 被动性异位心律 逸搏 房性 房室交界性 室性 逸搏心律 房性 房室交界性 室性 2 主动性异位心律 过早搏动 房性 房室交界性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 二 冲动传导异常1 生理性 干扰及房室分离 2 病理性 1 窦房传导阻滞 2 房内传导阻滞 3 房室传导阻滞 4 室内传导阻滞 左 右束支及左束支分支传导阻滞 3 房室间冲动传导途径异常 预激综合征 临床分类 一 快速性心律失常 二 缓慢性心律失常 心律失常发生机制 一 冲动形成异常 1 自律性增高 心肌细胞均具有正常自律性 当心肌缺血 药物 电解质紊乱 儿茶酚胺 2 触发激动 指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动 受儿茶酚胺 电解质 高血Ca2 洋地黄中毒等影响 二 冲动传
2、导异常 折返激动 折返环形成的基本条件 1 心脏有两条以上途径形成潜在闭合环 2 其中一条发生单向阻滞 3 另一条通道传导缓慢 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 4 原先阻滞的通道再次激动开通 形成折返环 诊断 1 一 病史 1 有心悸 胸闷史 2 诱因 3 频率 起止方式 4 后果 5 对药物 体位 呼吸和活动的反应 二 体检 1 心脏听诊 心率 心律 心音改变 2 脉搏与血压 3 颈静脉 波 4 颈动脉窦按摩试验 三 心电图 1 体表心电图 12导联分析P QRS关系2 食道心电图 更好显示P波 心房调搏亦可作诊断和治疗 SNRT SACT 3 动态心电图 24 48h记录 诊断 2 四 运动试验 增加诊断心律失常敏感性 五 心室晚电位 信号平均技术 AMI后VT者阳性率73 92 六 心内电生理 为有创检查 SSS AVB 快速性心律失常 评价及治疗 抗心律失常药物的合理应用 抗心律失常药分类 按vaughanwillams法 分四大类 类 阻断快速钠通道 分三个亚类 A类 减缓动作电位0相上升速度 延长动作电位时程 代表药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺等 B类 缩短动作
3、电位时程 代表药物 美西律 苯妥英钠 利多卡因等 C类 减慢动作电位0相上升速度及传导 代表药物 氟卡尼 恩卡尼 普罗帕酮 莫雷本嗪等 抗心律失常药物的合理应用 类 阻断 肾上腺素能受体代表药物 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等 类 阻断钾通道与延长复极代表药物 胺碘酮 索他洛尔等 类 阻断钙通道代表药物 维拉帕米 地尔硫卓等 抗心律心失常药有抗心律失常及致心律失常的双重性 应掌握药物的适应证及剂量与不良反应 窦性心律失常 一 窦性心动过速 一 ECG 1 P波 aVF直立 aVR倒置 2 P R间期0 12 0 20s 3 HR 100次 分 特点 1 窦速时HR多在100 180次 分 甚至达200次 分 2 刺激迷走神经HR可逐渐减慢 停止刺激复原 二 临床意义 1 多见于正常人 激动 运动 刺激性食物 2 病理性 发热 甲亢 贫血 休克 心衰 药物等 3 处理 一般不用处理 去除病因 必要时用 阻滞剂 二 窦性心动过缓 一 ECG 1 P波 aVF直立 aVR倒置 2 P R间期0 12 0 20s 3 HR 60次 分 4 窦性心律不齐 P P间期之间差异 0 12s 二 临床
4、意义 1 常见于健康人 睡眠状态 运动员等 2 病理性 SSS 颅内压增高 缺氧 低温 甲减 药物等 下壁心梗 3 处理 一般无需治疗 出现心排血量不足症状时 可提高心率 阿托品 麻黄素 异丙肾上腺素 起搏器 三 窦性停搏 窦性静止 一 ECG 1 长间期内无P波 2 P P间期无倍数关系 3 窦停后可出现逸搏或逸搏心律 二 临床意义 1 迷走神经张力增高 或颈动脉窦过敏 2 SSS 3 冠心病 颅内压增高 药物 洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 高钾 较长时间窦停可出现晕眩 视朦 昏厥 抽搐等 处理 去除病因 提高心率 或起搏治疗 四 窦房阻滞 一 ECG 由于体表心电图无法显示窦房结电位 故 度及 度窦房阻滞无法诊断 与窦停伴窦性心律不齐时更难鉴别 度窦房阻滞 文氏 型 1 P P间期进行性缩短 直至出现一次长P P间期 2 长P P间期短于基本P P间期的两倍 莫氏 型 1 P R间期固定 长P P间期为基本P P间期的整倍数 2 窦房阻滞后出现逸搏心律 二 处理 同窦性停搏 窦性静止 五 病态窦房结综合征 SickSinusSyndrome 由于窦房结病变或周边病变 致冲动或传导异常 出
5、现以缓慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常 4 3窦房阻滞 一 病因 1 冠心病 硬化与退行性变 淀粉样变 纤维化等病变 2 迷走神经张力增高 3 药物抑制 酸碱电解质紊乱 低K 二 临床表现 1 主要器官供血不足症状 乏力 晕眩 视朦 昏厥或心悸 心绞痛等 2 心律失常 1 心动过缓 窦缓 窦停 窦房阻滞 逸搏 AVB等 2 异位性过速 PSVT Af AF AT VT 三 检查 1 ECG或动态ECG 各种缓慢性或快速异位性心律失常 慢 快综合征 2 阿托品试验 3 食道调搏或心内电生理 1 窦房结恢复时间SNRT 2000ms 2 窦房传导时间SACT 100ms 3 固有心率 静注心得安0 2mg kg 10分钟再静注阿托品0 04mg kg 然后测心率 正常值公式 118 1 0 57 年龄 SSS 正常值 四 治疗 1 无症状可随访 不用抑制心率药物 2 有症状 药物 起搏器 室上性心律失常 房性早搏 起源于窦房结以外心房任何部位的早搏 一 病因 1 正常人 60 见于正常人 激动 紧张 饮酒 咖啡 茶 烟等 2 心脏病 心肌炎 各种心脏病 3 电解质紊乱 低K Mg 4
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