呼吸困难案例分析_2

1、呼吸困难案例分析,李倩、李倩、李论、李鹏鹤,王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。 患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促。,近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我科。 病后精神食欲较差，大小便正常。,查体：T 36.7，P 122次/分，BP 98/41mmHg 半卧位，嗜睡，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉怒张。气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，双肺满布湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心率122次分，

2、律不齐，剑突下可闻及收缩期杂音。腹无压痛，肝于肋下3CM，有压痛，脾未触及，双下肢轻度水肿。,该病的诊断及依据,四、慢性支气管炎,依据： 反复咳嗽、咳痰40年余 咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧 半卧位增加通气量,慢性支气管炎的症状,症状： 常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。慢性支气管炎反复发作后，支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高，副交感神经功能亢进，可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展，终年咳嗽，咳痰不停，冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。,五、并发阻塞性肺气肿,依据： 反复咳嗽、咳痰40年余 咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促。 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促 桶状胸 双肺叩诊过清音 肝于肋下3CM,阻塞性肺气肿,症状

3、： 以慢性支气管炎为病因者，有多年的咳嗽咳痰史。咳嗽、咳痰症状多在冬季加重，肺气肿患者常有气急症状，早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急，以后发展到走平路时亦感气急。若在说话、穿衣、洗脸乃至静息时有气急，提示肺气肿相当严重。此外尚有疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。肺气肿患者出现头痛可能提示CO2潴留，应进一步做动脉血气分析。低氧血症者有发绀，也可继发性红细胞增多。本病早期体征多无异常，严重时可见胸廓呈桶装，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，听觉语音减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界降低，移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底时可听见湿罗音。,六、并发慢性肺源性心脏病,依据： 咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧。 20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促。 近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，伴轻度胸闷、气促 颈静脉怒张 桶状胸 双肺满布湿性罗音,肝于肋下3CM，有压痛 双下肢轻度水肿 呼吸困难 剑突下可见心脏搏动，剑突下可闻及收缩期杂音,慢性肺源性心脏病,1.肺、心功能

4、代偿期（包括缓解期） 本期主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，由于胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈，桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺底听到哮鸣音及湿音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹腔积液等，常见下肢水肿。肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。,2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，或有心力衰竭。 （1）呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染，多为通气障碍型呼吸衰竭（型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。 （2）心力衰竭 肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹腔积液，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。,（二）进一步该完善哪些检查？,检查：,胸部X片检

5、查 肺功能：显示通气和换气功能障碍 呼吸功能检查：对诊断阻塞性肺气肿有重要意义 血液气体分析：阻塞性肺气肿可引起酸中毒 痰培养：是否有感染 血常规针对贫血做的检查 心电图 心脏彩超 肝功能针对肝下移，有压痛做的检查,针对肺部疾病做的检查,针对心律失常，心脏是否扩大，心脏疾病做的检查,（三）诊断明确后治疗原则,保持呼吸道通畅,支持疗法,纠正缺氧,病因治疗,1.呼吸困难的定义。,2.呼吸困难发生机制和临床表现,肺源性呼吸困难：,产生原因： 呼吸系统疾病 肺通气和（或）肺换气功能障碍 缺氧和（或）二氧化碳潴留,吸气性呼吸困难,原因： 气道阻塞或狭窄的各种疾病 主要见于： 喉部疾病以及气管、大支气管的肿瘤、异物、外压性狭窄 主要特点： 吸气费力、吸气相延长，常伴高调吸气性喉喘鸣。严重者可因呼吸肌过度用力，胸膜腔负压而出现“三凹征”,三凹征,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,呼气性呼吸困难,原因： 肺泡弹性减弱或支气管狭窄阻塞 主要见于： 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、慢性阻塞性肺气肿合并感染等 主要特点： 呼气费力，呼气相明显延长且缓慢，常伴有呼气性哮鸣音,混合性呼吸困难,原因

6、： 肺部病变广泛或胸腔病变压迫呼吸面积减少，从而影响换气功能 主要见于： 重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞 主要特点： 吸气、呼气均感费力，呼吸频率加快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音,左侧心力衰竭,原因： 肺淤血和肺泡弹性降低 机制： 1、肺淤血气体弥散功能降低 2、肺泡内张力增大刺激牵张感受器迷走神经兴奋 呼吸中枢兴奋 3、淤血的肺组织弹性降低，扩张与收缩能力降低致肺活量减小 4、肺循环压力升高、肺淤血及肺活量减小，使二氧化碳积蓄及血中氢离子浓度增大，从而增强对呼吸中枢的反射性刺激,右侧心力衰竭,原因： 体循环淤血与静脉压升高 机制： 1、体循环血流淤血，右心房及上腔静脉压力增高，刺激压力感受器，可反射地引起呼吸增强 2、体循环淤血时，血氧含量降低，氧化不全的代谢产物在体内蓄积，缺氧及酸的浓度增高，均可刺激呼吸中枢及动脉窦感受器，引起呼吸困难。 3.淤血性肝大、腹水和胸腔积液，使呼吸困难受限、肺受压、气体交换面积减少。,中毒性呼吸困难,机制： 1、急性感染疾病：呼吸频率加快 2、代谢性酸中毒：Kussmaul呼吸 3、化学毒物中毒：CO中毒、亚硝酸盐中毒

7、、氰化物中毒 4、中枢抑制药物中毒：吗啡、巴比妥类等中毒时因中枢抑制受到直接抑制，使呼吸变慢变、浅,神经精神性呼吸困难,重度颅脑疾病：呼吸变慢而深，并伴有呼吸节律异常 精神或心理因素可引起呼吸困难发作： 例如：癔症，呼吸困难的特点是呼吸浅表而速，为60100次/分，并常因通气过度而导致呼吸性碱中毒 叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气伴有叹息样呼气,血液疾病引起的呼吸困难,原因： 红细胞携氧能力降低，血氧含量减少 缺血、血压下降，呼吸中枢受到抑制 常见于： 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 特点： 呼吸急促，心率加快,（三）呼吸困难常见的病因有哪些？,引起呼吸困难的主要原因：,端坐呼吸,定义 是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血 作用机制 1.端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，是回心血量减少，从而减轻肺淤血。 2.端坐时，隔肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加，减轻呼吸困难 3.减轻下半生水肿液吸收入血，减轻肺淤血。,阵发性夜间呼吸困难,定义： 患者夜间入睡后因突感气闷被惊醒在端坐咳喘后缓解，称为夜间阵发性呼吸困难，这是左心衰的典型表现 可发生于二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，高血压或其他影响左心室的情况 端坐呼吸及阵发性夜间呼吸困难是伴有肺静脉和肺毛细血管压力升高的心力衰竭最为典型的表现,劳力性呼吸困难,定义 病人在体力劳动时出现呼吸困难，休息时缓解 临床意义 最先出现的呼吸困难，轻度心力衰竭时可出现。多见于左心室衰竭,潮式呼吸,定义： 又称Cheyne-Stokes呼吸，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样 特点： 呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现 临床意义： 多见于中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者。,

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