疼痛科常用神经阻滞适应证、解剖点位、操作要点
21页1、疼痛科常用神经阻滞适应证、解剖点位、操作要点及并发症预防神经阻滞作为临床比较实用的一项技术,很多医院和医生都在开展。但是如何规范化进行开展,这个问题还是困扰着很多临床医生,特别是年轻医生。由于患者胖瘦情况不一,每个病人的情况也不完全相同,因此治疗过程中旁开某一点多少厘米就没有实际意义。但是为了叙述方便和更加直观,本文仍采用旁开某一点多少厘米进行叙述,但是实际工作中应做到具体问题具体分析。一、 神经阻滞治疗的作用机制1、 阻断疼痛的传导通路:通过阻滞感觉神经的交感神经,可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路,达到直接缓解疼痛的目的2、 阻断疼痛的恶性循环:当躯体某一部位出现引起疼痛的原因时,此疼痛通过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑,向中央回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路径,引起支配障碍部的传出神经(运动神经及交感神经)的兴奋,因此引起肌肉反射性痉挛和血管收缩,导致局部缺血缺氧、代谢异常,即引起疼痛的恶性循环。因而有效的神经阻滞可以阻断恶性循环,改善疼痛症状。3、 改善血液循环通过阻断交感神经,可以使支配区的血管扩张,血流增加,水肿减轻,缓解内
2、脏和血管疼痛,同时还可以缓解交感紧张状态。4、 营养神经通过局部注射一些营养神经的药物,可以减轻神经水肿,使神经血供丰富,营养神经,恢复神经正常功能。5、 抗炎作用近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白,此物质不佳时不能发挥作用,交感神经节阻滞后区域血流量增加,因而使内因性抗生素增加,而发挥抗炎作用。二、神经阻滞与传统封闭的区别传统意义上的封闭不注意对肌腱部位的保护,加之大量应用激素,在医生和患者心目中留下了很坏的名声。而神经阻滞是要求医生根据科学的解剖定位、经过严格培训才可以开展的一项新技术,而且临床效果好,副作用小,特别是B超引导下神经阻滞的开展,使这项技术越来越受到重视。因此神经阻滞和传统意义上的封闭存在本质上的区别。三、疼痛诊疗过程中常用的神经阻滞1、 星状神经节阻滞(1)适应证:头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼烧性神经痛、偏头痛等。由于此技术还可改善头面、胸和上肢血液循环,对治疗雷诺病、硬皮病、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症也有良好效果。(2)解剖定位:星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1腰交感节组成,又称颈胸神经节,位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根
3、部的前方,并接受T1-T2神经。(3) 操作步骤:患者取仰卧位,双肩下垫一薄枕。体表定位:先沿锁骨上缘向侧触及气管外缘,再沿气管向上2厘米,平行于气管外缘触及动脉搏动。术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧,中指指尖触压到骨性感觉,并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指,暴露穿刺部位。用3.5厘米长,7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针,直至针尖及骨质,退针尖1-2厘米,回收无血,注射消炎镇痛液6-8ml。观察2-3分钟,出现同侧霍纳(Horner)征,表示阻滞成功,但是为了减轻患者不适,也可以不将霍纳征作为阻滞成功标准(4)并发症及防治:向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失;局麻药误入蛛网膜下隙,引起呼吸心跳停止;进针浅且局麻药量大,阻断喉返神经引起声音嘶哑;穿刺部位过高或药量过大,阻断膈神经出现腹式呼吸减弱;针尖过于向尾侧,可能穿刺胸膜顶或肺尖,引起气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。2、 颈椎旁神经阻滞(1) 适应证:治疗颈源性疼痛、偏头痛、丛集性头痛、颈椎根性神经痛、颈部带状疱疹及疱疹后神经痛等。(2)解剖定位:颈椎旁神经阻滞只在C2-C7之间进行。(3)操作步骤
4、:颈椎旁神经阻滞有2种入路,一种为后外侧入路法,另一种为侧入路法。后外侧入路法:取患侧向上卧位。体表定位:确定阻滞脊神经上一棘突,旁开6-8厘米。局麻下以10厘米的7号针穿刺,针稍偏向中线(5-10)进针,触及椎小关节后外侧,将针体稍退1厘米左右,再沿小关节外缘缓慢进针,注气阻力消失,提示针尖进入椎旁间隙。每个阶段注入镇痛消炎药3-4ml。后入路法应保持沿椎板外侧垂直穿刺,这样不会损失椎动脉。禁止进针旁开距离过大,进针后针尖偏向内侧进针,这样很容易损伤椎动脉。 3、 胸椎椎旁神经阻滞(1)适应证:用于肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸壁癌痛和术后疼痛。(2)应用解剖:胸段脊神经出椎间孔后立即进入椎旁间隙,各椎旁间隙之间无直接相通,。在接近中间部分沿椎间隙三角形底部疏松组织注射药物,有可能沿此间隙向上或下扩散。(3)操作步骤:此操作最好在B超引导下操作,以防止发生气胸。患者取患侧向上卧位,因相邻肋间神经相互交通,需上下各扩展一阻滞间隙。体表定位:在胸椎棘突最高点旁开2-3厘米,以后操作同颈椎旁神经阻滞。注意穿刺针勿穿破胸膜引起气胸。 4、腰椎椎旁神经阻滞(1)适应证:腰椎间盘突出症或腰椎根
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