疼痛科常用神经阻滞适应证、解剖点位、操作要点

疼痛科常用神经阻滞适应证、解剖点位、操作要点及并发症预防神经阻滞作为临床比较实用的一项技术，很多医院和医生都在开展。但是如何规范化进行开展，这个问题还是困扰着很多临床医生，特别是年轻医生。由于患者胖瘦情况不一，每个病人的情况也不完全相同，因此治疗过程中旁开某一点多少厘米就没有实际意义。但是为了叙述方便和更加直观，本文仍采用旁开某一点多少厘米进行叙述，但是实际工作中应做到具体问题具体分析。一、 神经阻滞治疗的作用机制1、 阻断疼痛的传导通路：通过阻滞感觉神经的交感神经，可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的目的2、 阻断疼痛的恶性循环：当躯体某一部位出现引起疼痛的原因时，此疼痛通过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑路、丘脑，向中央回传递刺激感到疼痛。另一方面产生的局部疼痛通过脊髓反射路径，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此引起肌肉反射性痉挛和血管收缩，导致局部缺血缺氧、代谢异常，即引起疼痛的恶性循环。因而有效的神经阻滞可以阻断恶性循环，改善疼痛症状。3、 改善血液循环 通过阻断交感神经，可以使支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管疼痛，同时还可以缓解交感紧张状态。4、 营养神经 通过局部注射一些营养神经的药物，可以减轻神经水肿，使神经血供丰富，营养神经，恢复神经正常功能。5、 抗炎作用 近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流量增加，因而使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用。二、神经阻滞与传统封闭的区别传统意义上的封闭不注意对肌腱部位的保护，加之大量应用激素，在医生和患者心目中留下了很坏的名声。而神经阻滞是要求医生根据科学的解剖定位、经过严格培训才可以开展的一项新技术，而且临床效果好，副作用小，特别是B超引导下神经阻滞的开展，使这项技术越来越受到重视。因此神经阻滞和传统意义上的封闭存在本质上的区别。三、疼痛诊疗过程中常用的神经阻滞1、 星状神经节阻滞（1）适应证：头面、胸背部及上肢带状疱疹、幻肢痛、灼烧性神经痛、偏头痛等。由于此技术还可改善头面、胸和上肢血液循环，对治疗雷诺病、硬皮病、脑血管痉挛、反射性交感神经营养障碍症也有良好效果。（2）解剖定位：星状神经节由C3-C7发出的颈下交感节与第1腰交感节组成，又称颈胸神经节，位于第1肋骨颈突起和第7颈椎横突根部的前方，并接受T1-T2神经。（3） 操作步骤：患者取仰卧位，双肩下垫一薄枕。体表定位：先沿锁骨上缘向侧触及气管外缘，再沿气管向上2厘米，平行于气管外缘触及动脉搏动。术者左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘拉向外侧，中指指尖触压到骨性感觉，并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指，暴露穿刺部位。用3.5厘米长，7号短针沿术者中指指尖轻轻垂直进针，直至针尖及骨质，退针尖1-2厘米，回收无血，注射消炎镇痛液6-8ml。观察2-3分钟，出现同侧霍纳（Horner）征，表示阻滞成功，但是为了减轻患者不适，也可以不将霍纳征作为阻滞成功标准（4）并发症及防治：向下穿刺过深误将局麻药注入椎动脉引起患者意识丧失；局麻药误入蛛网膜下隙，引起呼吸心跳停止；进针浅且局麻药量大，阻断喉返神经引起声音嘶哑；穿刺部位过高或药量过大，阻断膈神经出现腹式呼吸减弱；针尖过于向尾侧，可能穿刺胸膜顶或肺尖，引起气胸。严禁同时行双侧星状神经节阻滞。2、 颈椎旁神经阻滞（1） 适应证：治疗颈源性疼痛、偏头痛、丛集性头痛、颈椎根性神经痛、颈部带状疱疹及疱疹后神经痛等。（2）解剖定位：颈椎旁神经阻滞只在C2-C7之间进行。（3）操作步骤：颈椎旁神经阻滞有2种入路，一种为后外侧入路法，另一种为侧入路法。后外侧入路法：取患侧向上卧位。体表定位：确定阻滞脊神经上一棘突，旁开6-8厘米。局麻下以10厘米的7号针穿刺，针稍偏向中线（5°-10°）进针，触及椎小关节后外侧，将针体稍退1厘米左右，再沿小关节外缘缓慢进针，注气阻力消失，提示针尖进入椎旁间隙。每个阶段注入镇痛消炎药3-4ml。后入路法应保持沿椎板外侧垂直穿刺，这样不会损失椎动脉。禁止进针旁开距离过大，进针后针尖偏向内侧进针，这样很容易损伤椎动脉。 3、 胸椎椎旁神经阻滞（1）适应证：用于肋间神经痛、带状疱疹后神经痛、胸壁癌痛和术后疼痛。（2）应用解剖：胸段脊神经出椎间孔后立即进入椎旁间隙，各椎旁间隙之间无直接相通，。在接近中间部分沿椎间隙三角形底部疏松组织注射药物，有可能沿此间隙向上或下扩散。（3）操作步骤：此操作最好在B超引导下操作，以防止发生气胸。患者取患侧向上卧位，因相邻肋间神经相互交通，需上下各扩展一阻滞间隙。体表定位：在胸椎棘突最高点旁开2-3厘米，以后操作同颈椎旁神经阻滞。注意穿刺针勿穿破胸膜引起气胸。 4、腰椎椎旁神经阻滞（1）适应证：腰椎间盘突出症或腰椎根性神经痛。注射神经毁损药物对于带状疱疹后神经痛、外周性癌痛具有良好效果。（2）（3）（4）步骤省略。 5、眶上神经阻滞（1）适应证：适用于眶上神经痛、额部带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛以及该范围的癌痛。（2）应用解剖：眶上神经由三叉神经的眼神经支发出，前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。（3）操作步骤：患者平卧位，于患侧框上缘内1/3处或在眉中间可触及眶上切迹。用手指尖可诱发出扳机点，常规消毒后，用3.5厘米长、7号短针沿眶下孔或切迹刺入0.5厘米，回抽无血即可注入消炎镇痛液0.5-1ml。也可以做眶内神经阻滞，针尖沿眶顶部骨质进针1.5-50px，回抽无血即可注入1%利多卡因1ml+复方倍他米松0.5ml。（4） 并发症及其防治：避免消毒液造成结膜或者角膜损伤；穿刺时术者左手示指始终保护患者眼球；穿刺不得超过50px，进针37.5px即可注药；眶内阻滞不可注射神经损毁药物；如出现局部肿胀可用冰袋冷敷。6、 眶下神经阻滞（1）适应证：用于该神经区域的带状疱疹、带状疱疹后神经痛和癌痛治疗。（2）应用解剖：眶下神经为三叉神经发出的上颌神经直接延续的最大终支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有睑支、鼻支、上唇支和颊支。穿刺点体表定位是从直视瞳孔至同侧口外角做一垂直线，再从眼外侧联合（眼外眦）至上唇中点连线，两线交点即为穿刺点。或直接用手指于眶下嵴下偏内方可触及一凹陷处，即为眶下孔。（2） 操作步骤：患者取仰卧位，常规消毒，用3.5厘米长、7号针，经眶下孔进针，刺入2-2.5厘米即可注射消炎镇痛液1.5ml。拔针后轻压穿刺处5分钟，用创可贴贴敷。7、 上颌神经阻滞（1）适应证：上颌神经痛、急性带状疱疹痛、带状疱疹后神经痛、术后疼痛、癌性疼痛、放疗后疼痛。（2）应用解剖：上颌神经为三叉神经第二支，由三叉神经节前部经海绵窦外侧壁下部穿圆孔出颅。在翼腭窝内分出分支，包括神经节支（又称翼腭神经支）、颧神经支、眶下神经支、上牙槽后支。在眶下沟的分支包括：上牙槽中支和上牙槽前支。（3） 操作步骤：取患侧向上卧位。体表定位：患者微张口，确定颧弓中点和下颌切迹中点，在两中点之间做一条连线，连线前侧0.5厘米作为穿刺点。常规消毒后，局麻下用带有标记的10厘米长、7号针垂直进针3.5-4.4厘米到翼突外板，将针退出1厘米，调整穿刺针角度，对准瞳孔方向进针。重新进针不得超过设定的深度标记，如患者未出现电击样反应，可用针尖做扇形扫描，直至上牙或上唇出现电击样反应，表明针尖到达上颌神经根。回抽无血注入1%利多卡因1-2ml。观察3-5分钟，患者疼痛减轻，无其他不适，注入治疗药物。为避免反复穿刺，用神经定位刺激仪可以更准确的确定穿刺针到达神经干的部位。（4） 并发症及其防治：不建议反复注射神经损毁药，避免局部组织萎缩；8、 下颌神经阻滞（1）适应证：下颌神经各支分布区域疼痛、癌性疼痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛。（2）应用解剖：下颌神经是三叉神经的最大分支，由大部分感觉神经纤维和一个细长的运动神经根融合而成，自卵圆孔出颅后入颞下窝，在翼外肌深面分为前、后两干。主要分支有耳颞神经（分布于颞区皮肤，并支配腮腺）、颊神经（分布于皮肤及口腔侧壁粘膜）、舌神经（分布于口腔底及舌前2/3粘膜）、下牙槽神经（分布于下颌牙及牙龈，其终支自颏孔穿出，称颏神经，分布于颏部及下唇的皮肤和粘膜。下牙槽神经的运动支支配下颌舌骨肌及二腹肌前腹）、咀嚼肌神经（属运动神经，分支有咬肌神经、颞深神经、翼内肌神经、翼外肌神经，分别支配4块咀嚼肌）（3） 操作技术：取患者向上卧位。体表定位：同上颌神经。当针退至皮下，改向外耳道方向或外后方重新进针至标记处，使针尖抵达翼突外侧板后侧的卵圆孔的外口，患者出现下颌点击样感觉，提示针尖已触及下颌神经干。（4）并发症及其防治：穿刺出血：多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤，也见于卵圆孔后外侧出棘孔的脑膜中动脉损伤。9、 舌咽神经阻滞（1）适应证：舌咽神经痛、肿瘤转移性疼痛。（2）应用解剖：舌咽神经起源于延髓外侧面，经颈静脉孔，同迷走神经和副神经出颅，形成舌咽神经干神经节。出颅后分出交通支与交感神经节、迷走神经节耳支、迷走神经和面神经联系。其主要分支包括窦神经（分布于颈动脉窦内的压力感受器和颈动脉体小球内的化学感受器）、咽神经（支配咽粘膜感觉）、扁桃体神经（分布于扁桃体上部和软腭邻近部位粘膜扁桃体神经）、舌支（分布于舌体后1/3和粘膜及会厌前粘膜的舌支）（4） 操作技术：患者取患侧向上侧卧。体表定位：确定如乳突前缘，紧靠外耳道下部为穿刺点，常规消毒后，用87.5px长，7号短针垂直刺入约2-62.5px，注气无阻力、回抽无血，注射消炎镇痛液。治疗癌性疼痛，注入神经毁损药0.5-1ml。在CT三维成像引导下操作更为安全有效。4） 并发症及防治：注射药物可能同时阻滞副神经或迷走神经，偶有患者出现心动过速，注射局麻药剂量不宜过多；穿刺过深可能误伤颈内静脉。10、 半月神经节阻滞（1）适应证：三叉神经痛、该区域癌性疼痛、面部带状疱疹、带状疱疹后神经痛、放疗后疼痛、伽马刀治疗或颅内血管减压术后顽固性疼痛。（2）应用解剖：三叉神经节含感觉和运动两种神经元，由脑桥发出，含部分感觉神经纤维为躯体传入纤维，传导一侧颜面部疼痛觉、位置觉、精细触觉和痛觉，是三叉神经痛主要神经纤维。小部分运动纤维源自脑桥三叉神经运动核，主要支配一侧咀嚼肌运动和传导咀嚼肌本体感觉。三叉神经发出的眼神经支配眶上裂、上颌支经圆孔、下颌支经卵圆孔出颅。（3） 一般在CT引导下进行操作。患者取仰卧位，头稍后仰。体表定位：经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点，于同侧口角外侧3-4厘米处的上颌臼齿与下颌骨之间，术者用手指深压的间隙即为进针点。常规消毒，局麻下用7号250px长穿刺针。进针到4-125px时，针尖触及骨性感觉，提示针尖抵达卵圆孔周围骨面，此时在影像引导下调整针尖进针方向，直至出现电击样或下颌肌肉收缩，说明针尖抵达卵圆孔附近的下颌神经。经CT提示针尖进入卵圆孔内缘，回抽无血或脑脊液，注入1%利多卡因1ml，（用于排除穿刺针进入蛛网膜下腔或其他组织）数分钟后患者出现一侧三叉神经分布区感觉减退。再次检查患者视觉、眼球运动无异常，即可注射药物0.5-1ml。对于三叉神经痛患者可以采取背根神经节射频治疗，一般可以取得较好效果，操作穿刺同上。11、 腰交感神经阻滞（1）适应证：用于治疗下肢灼性神经痛、幻肢痛和糖尿