《医疗保障基金使用监督管理条例》学习解读

汇报人：XXX医疗保障基金使用监督医疗保障基金使用监督管理条例管理条例 学习解读学习解读本条 例自2021年5月1日起施行2月19日，医疗保障基金使用监督管理条例（国务院令第735号）发布。作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件，条例对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定。前前言言目目录录三、条例的亮点解读一、条例出台的背景和意义二、条例的主要内容条例出台的背景和意义第一部分条例出台的背景和意义医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。条例出台的背景和意义中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。条例出台的背景和意义国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。条例出台的背景和意义医疗保障基金使用监督管理条例是我国医疗保障领域的第一部“条例”，标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平，实现更好保障病有所医的目标。条例出台的背景和意义近年来，国家医保部门加强了对医保欺诈骗保行为的打击力度，取得了明显的成效。但由于相关的法制规范不健全，这一工作面临着实际困难。条例出台的背景和意义此次医疗保障基金使用监督管理条例的颁布，对于规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平、优化医保中的各种关系，具有重要意义。条例出台的背景和意义总体上看，条例是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成，多年来已经形成的一些颇有成效的作法在条例中得到了体现。特别是，条例对法律责任进行了较为具体的规范；对定点医药机构提出了一系列的要求，可以引起相关机构的高度重视。条例的主要内容第二部分条例的主要内容（一）条例的适用范围条例第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”条例的主要内容第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”条例的主要内容据此，基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本条例；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。条例的主要内容（二）相关主体的职责条例明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。条例的主要内容二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。条例的主要内容四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。条例的主要内容五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。条例的主要内容（三）监督体制、监管措施一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。条例的主要内容二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。条例的主要内容四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。条例的主要内容（四）违法行为的惩处条例针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。条例的主要内容二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；条例的主要内容对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。条例的主要内容三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。条例的主要内容五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。条例的亮点解读第三部分条例的亮点解读1.明确了国家医疗保障局作为国务院医疗保障行政部门，主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。强调县级以上人民政府应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。各地的执法能力过去普遍较弱甚至缺失，未来将逐步完善。条例的亮点解读2.首次提出要求，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。一方面形成公开透明的管理机制，同时也有利于专业人士对基金使用采取系统研究和分析，从而提出改进建议。条例的亮点解读3.强化对定点医药机构的监管，进一步明确了医疗保障行政部门的检查和处罚权力。如第27条列举了监督检查的具体措施；第36、37、38、39、40条直接赋予医疗保障行政部门对医药机构负责人的行政处分权和机构的罚款权。条例的亮点解读同时还明确，医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作，为强化执法力度创造了条件。条例的亮点解读4.首次对参保人员的违法行为加以系统规范管理，要求参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。条例的亮点解读参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。条例的亮点解读5.第四条明确，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。这里提出了医保基金监管的基本方式。值得注意的是，行业自律与个人守信在未来必须得到加强。条例的亮点解读与之配套的要求是：医疗机构、药品经营单位等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金（第七条），这里对“规范医药服务行为”提出了明确的要求。条例的亮点解读6.对医保基金使用范围的决定权进行了明确：医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围；支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。条例的亮点解读7.第十一条规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限。这里的“集体谈判协商机制”要落到实处，还要经过一段时间的探索。条例的亮点解读8.对与基金使用监督管理有关的经办、信息系统建设和支付等提出了要求。例如，第九条规定，国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。条例的亮点解读9.明确了参保人的“同意权”。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意（第十五条）。条例的亮点解读10.第二十八条明确了第三方组织可以参与医保基金监管：医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。条例的亮点解读11.第三十三条明确了要建立信用管理制度：国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。条例的亮点解读信用管理制度的建立对于建立医保基金监管的长效机制至关重要，值得医保部门和基金使用的相关方作出不懈的共同努力。条例的亮点解读12.明确了医疗服务协议的法律性质。医疗服务协议是行政协议还是民事协议？这个问题自基本医疗保险制度建立之初就长期困扰着经办机构和医疗服务机构，社会保险法中也未予以明确，各地的理解不一致，有损于我国医保制度的权威性和统一性。条例的亮点解读去年3月，最高院在给国家医疗保障局的回复中将该协议确定为具有行政协议，条例第11至13条进一步列举了经办机构和服务机构的权利义务内容，并将行政复议或行政诉讼作为解决争议的途径。汇报人：XX谢谢您的欣赏