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急诊护理评估要点

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常见问题

1、急诊护理评估什么是急救护理？l急救护理为有生命危险的危重症患者提供快速的救治护理。急诊护理评估急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2血糖HCG评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第一节初级评估第一节初级评估初级评估前，应首先评估环境危险因素，保证已执行医院相关安全规定和制度，针对血液和体液暴露实施标准预防措施，有意识规避因离开分诊区所带来的风险。第一节初级评估初级评估的目的：初级评估的目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者。第一节初级评估1气道及颈椎检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因气道梗阻的体征l打鼾l喘鸣l吸气性呼吸困难l辅助呼吸肌运动l谵妄（低氧）l发绀第一节初级评估检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、

2、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱。呼吸功能呼吸评估l评估方法l床旁观察评估l 仪器分析评估l床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第一节初级评估循环功能l检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律、外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色和湿度以及温度，判断循环功能状况。l测量血压了解循环功能，但应注意血压有时不能反映早期周围循环灌注不良状况。循环评估l血压l中心静脉压l周围循环评估l失血量的评估血压的测量l快速而有效的判读血压：l桡动脉SBP80mmHgl股动脉SBP70mmHgl颈动脉SBP60mmHg中心静脉压(central venous pressure,CVP)l正常值：5-12cmH2O lCVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP）lCVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP）第一节初级评估4神志状况评估患者是否清醒，可应用“清

3、、声、痛、否”（AVPU法）简单快速评估其清醒程度。初级评估暴露患者/环境控制评估时可移除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状。注意给患者保暖和保护其隐私。第二节次级评估第二节第二节次级评估次级评估v问诊v生命体征v重点评估第二节第二节次级评估次级评估问诊v问诊的目的是了解患者就诊的原因。v问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。v尽量用开放性的问题问诊。第二节次级评估l生命体征l体温l脉搏l呼吸l血压l血氧饱和度观察TPRBP体温低于35或突然升高达39以上脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低快速评估生命体征快速评估SpO2第5生命体征l原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 l末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：95-100%。lSpO2监测的影响因素:体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精

4、确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。第二节次级评估重点评估l精神l脑l眼、耳、鼻、喉l心脏浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法v 反应记分反应记分反应记分v v睁眼反应语言反应运动反应v自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6v呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5v刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4v无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 v 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2v 无反应 1神经功能评估-瞳孔 1.正常瞳孔2.异常瞳孔l散大l缩小l单侧缩小l不等大神经系统体征神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常双侧瞳孔极度缩小，光反应消失颞叶钩回疝脑疝晚期桥脑损伤神经系统体征神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔散大阿托品、麻黄碱第二节次级评估重点评估1胸肺2胃肠3泌尿系统4生殖系统5骨骼与肌肉第三节急救护理评估思维特点第三节第三节急救思维特点急救思维特点急救思维具体表现v时效性v针对性v动态性v对护士的要求v区分四条界线v重视生命体征v合理安排检查顺序v警惕高危疾病第三节第三节急救思维特点急救思维特点小结小结1.初级评估包括气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况、暴露患者/环境控制；次级评估包括问诊、生命体征、重点评估。2.急救思维具有时效性、针对性、动态性的特点，具体实施过程中应注意区分四条界线，重视生命体征，合理安排检查顺序，警惕高危疾病。3.使用初级评估准确识别危及患者生命的状况；使用次级评估准确判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别。谢谢聆听

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