抽搐与惊厥（卫生人员培训）

1抽搐与惊厥的急诊处理抽搐与惊厥的急诊处理2一、定一、定 义义v 抽搐抽搐 全身性或局部成群骨骼肌全身性或局部成群骨骼肌 非自主抽动或强烈收缩，非自主抽动或强烈收缩，可引起关节不自主运动和强直。可引起关节不自主运动和强直。v 惊厥惊厥 肌群收缩为肌群收缩为强直强直性或性或阵挛性阵挛性时称之，时称之，特点：特点：全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。现场评估现场评估院前急救院前急救转运回院转运回院明确病因，对因治疗明确病因，对因治疗实验室检查实验室检查血血常常规规、生生化化、心心电电图图、脑脑电电图图、头头部部CT、脑、脑MRI一般治疗一般治疗l平卧，开放气道平卧，开放气道 保持通畅，必要时保持通畅，必要时 建立人工气道，氧疗建立人工气道，氧疗 监测心电、血压、监测心电、血压、脉搏和呼吸脉搏和呼吸 建立静脉通路建立静脉通路 控制抽搐发作控制抽搐发作抽搐发作4二、抽搐的症状二、抽搐的症状1.肌震颤肌震颤2.肌痉挛肌痉挛3.四肢强直收缩四肢强直收缩4.口吐白沫口吐白沫5.大小便失禁大小便失禁6.暂时性呼吸停止暂时性呼吸停止7.意识丧失意识丧失 5三、抽搐的类型三、抽搐的类型v全身性抽搐全身性抽搐 典型者为癫痫大发作典型者为癫痫大发作 先是强直性持续性收缩，后为阵挛性收缩。先是强直性持续性收缩，后为阵挛性收缩。破伤风是强直性痉挛。破伤风是强直性痉挛。6癫痫大发作表现癫痫大发作表现v突然意识模糊或丧失v全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐v尿便失控、发绀v发作数分钟自行停止v可反复发作或呈持续状态，v发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等v发作停止后意识逐渐恢复7癫痫大发作癫痫大发作破伤风破伤风8三、抽搐的类型三、抽搐的类型v局限性抽搐局限性抽搐v躯体某一局部连续性抽动，大躯体某一局部连续性抽动，大多见于口角、眼睑、手足等多见于口角、眼睑、手足等v最常见于局限性癫痫最常见于局限性癫痫v手足搐搦症手足搐搦症v表现间歇性双侧强直性肌痉挛，表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈以上肢手部最典型，呈“助产助产士手士手”表现9局限性抽搐局限性抽搐现场评估院前急救院前急救转运回院转运回院明确病因，对因治疗明确病因，对因治疗实验室检查实验室检查血血常常规规、生生化化、心心电电图图、脑脑电电图图、头头部部CT、脑、脑MRI一般治疗一般治疗l平卧，开放气道平卧，开放气道 保持通畅，必要时保持通畅，必要时 建立人工气道，氧疗建立人工气道，氧疗 监测心电、血压、监测心电、血压、脉搏和呼吸脉搏和呼吸 建立静脉通路建立静脉通路 控制抽搐发作控制抽搐发作抽搐发作抽搐发作四、评估要点四、评估要点 v评估现场：现场是否安全；评估现场：现场是否安全；v气气 道：确保呼吸道通畅；道：确保呼吸道通畅；v呼吸频率：有否呼吸过慢（呼吸频率：有否呼吸过慢（8次次/分）或过快（分）或过快（30次次/分）分）v循循 环：从环：从P、HR、BP及末梢循环几个方面来评估；及末梢循环几个方面来评估；v神经系统：有无意识改变，进行神经系统：有无意识改变，进行GCS评分评分。以上以上5点按顺序快速进行，争取急救时间点按顺序快速进行，争取急救时间格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)语言语言 5-正常交谈正常交谈 4-言语错乱言语错乱 3-只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词2-只能发音只能发音 1-无发音无发音 运动运动 6-按吩咐动作按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)2-异常伸展异常伸展(去大脑状态去大脑状态)1-无反应无反应睁眼睁眼 4-自发睁眼自发睁眼 3-语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 1-无睁眼无睁眼 GCSGCS评分：评分：三类得分相加，三类得分相加，3 31515分分 昏迷昏迷 7 7分分现场评估现场评估院前急救转运回院转运回院明确病因，对因治疗明确病因，对因治疗实验室检查实验室检查血血常常规规、生生化化、心心电电图图、脑脑电电图图、头头部部CT、脑、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道 保持通畅，必要时 建立人工气道，氧疗 监测心电、血压、脉搏和呼吸 建立静脉通路 控制抽搐发作抽搐发作抽搐发作五、五、院前紧急救护措施院前紧急救护措施v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，松开领带、皮带、腰带等；松开领带、皮带、腰带等；迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、呕吐物，防舌根后坠呕吐物，防舌根后坠 为防牙齿咬伤舌，纱布或布条为防牙齿咬伤舌，纱布或布条包绕压舌板或筷子放于上下包绕压舌板或筷子放于上下 牙齿牙齿之间。之间。以上操作要求必须在几秒钟内迅速完成以上操作要求必须在几秒钟内迅速完成院前紧急救护措施院前紧急救护措施v基本生命支持基本生命支持(BLS)抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，如无呼吸或脉搏，立即如无呼吸或脉搏，立即CPR。v控制抽搐发作控制抽搐发作 地西泮地西泮10mg，缓慢，缓慢IV（2 mg/min）频繁抽搐，保证呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴频繁抽搐，保证呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴 无禁忌证，予无禁忌证，予20%甘露醇减轻脑水肿。甘露醇减轻脑水肿。现场评估现场评估院前急救院前急救转运回院明确病因，对因治疗明确病因，对因治疗实验室检查实验室检查血血常常规规、生生化化、心心电电图图、脑脑电电图图、头头部部CT、脑、脑MRI一般治疗一般治疗l平卧，开放气道平卧，开放气道 保持通畅，必要时保持通畅，必要时 建立人工气道，氧疗建立人工气道，氧疗 监测心电、血压、监测心电、血压、脉搏和呼吸脉搏和呼吸 建立静脉通路建立静脉通路 控制抽搐发作控制抽搐发作抽搐发作抽搐发作六、六、运送和交接要点运送和交接要点v患者平卧固定平板上运送，患者平卧固定平板上运送，疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施；疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施；v保持气道通畅保持气道通畅v保持静脉通路通畅保持静脉通路通畅v严密监护生命体征严密监护生命体征v通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、已施行的抢救措施以及可能到达医院的时间已施行的抢救措施以及可能到达医院的时间现场评估现场评估院前急救院前急救转运回院转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗一般治疗l平卧，开放气道平卧，开放气道 保持通畅，必要时保持通畅，必要时 建立人工气道，氧疗建立人工气道，氧疗 监测心电、血压、监测心电、血压、脉搏和呼吸脉搏和呼吸 建立静脉通路建立静脉通路 控制抽搐发作控制抽搐发作抽搐发作抽搐发作抽搐的病因诊断抽搐的病因可分为特发性与症状性特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致症状性病因有:1.脑部疾病(1)感染:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)外伤:如产伤、颅脑外伤等。(3)肿瘤:包括原发性肿瘤、脑转移瘤。抽搐的主要病因(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等(5)寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等(6)其他先天性脑发育障碍;原因未明的大脑变性,如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。抽搐的主要病因2.全身性疾病(l).感染:如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2).中毒:内源性,如尿毒症、肝性脑病;外源性,如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。(3).心血管疾病:高血压脑病或Adams-Stokes综合征等抽搐的主要病因(4)代谢障碍:如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。(5)风湿病:如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。3.神经症如癔症性抽搐。各年龄组抽搐的常见原因反常躯体运动反常躯体运动/意识障意识障碍碍EEG一般无异常一般无异常无神经定位体征无神经定位体征假性抽搐假性抽搐类似抽搐发作类似抽搐发作 常见于：常见于：癔症癔症 晕厥晕厥 精神性疾病精神性疾病 鉴别诊断鉴别诊断:假性抽搐假性抽搐25癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别鉴别点癔症性抽搐癫痫全面性发作年龄特征多见于青年女性各年龄均可发病，儿童多见，无明显性别差异是否伴有意识障碍清醒，可清楚回忆发作过程意识丧失诱因有明显精神刺激因素少数由精神刺激诱发抽搐特点发生在白天，有人场合，持续时间长，形式多变，无外伤、舌咬伤、大小便失禁，常双眼紧闭，瞳孔正常发作时间、地点不加选择，可在睡眠中发病，抽搐时间通常120s，发作形式刻板常因发作导致外伤，舌咬伤，大小便失禁，双眼瞪立不动，瞳孔散大脑电图无痫性波可见痫性波治疗给予特殊处理后好转常自行停止，部分病人发展成为癫痫持续状态26七、常见抽搐的处理七、常见抽搐的处理u癫痫u高热惊厥u低钙抽搐u破伤风u癔症u子痫癫痫处理原则与抢救流程癫痫处理原则与抢救流程v尽快控制抽搐发作尽快控制抽搐发作v保持生命体征稳定和心肺功能支持保持生命体征稳定和心肺功能支持v寻找病因寻找病因v处理并发症处理并发症28癫痫持续状态的处理癫痫持续状态的处理v传统定义：连续多次发作间意识状态未完全恢复又频繁发作，或单次发作持续时间大于30minv新定义：超过大多数该发作类型患者的发作持续时间后，发作仍未停止，或反复发作，发作间期神经功能状态未恢复到基线状态，目前认为，连续发作超过5min，即为持续状态29癫痫持续状态v细胞代谢紊乱v能量消耗急剧增加v离子跨膜运动障碍v酸碱平衡失调v呼吸循环衰竭v肝肾功能障碍静注射抗痫药静注射抗痫药迅速控制发作迅速控制发作处理脑水肿处理脑水肿全麻药全麻药:丙泊酚、硫丙泊酚、硫喷妥钠喷妥钠保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧鼻饲鼻饲/喂服抗痫药喂服抗痫药纠正代谢障碍纠正代谢障碍水电解质紊乱水电解质紊乱持持 续续状状 态态 治疗：治疗：持续状态持续状态安定安定苯巴比妥钠苯巴比妥钠异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠苯妥英钠苯妥英钠31终止发作的治疗终止发作的治疗v地西泮+地西泮：成人首先10-20mg静脉注射（2-5mg/min）,若有效，继以60-100mg溶于葡萄糖或生理盐水中；不良反应：偶可抑制呼吸，需注意观察v地西泮+苯妥英钠：静注地西泮后，继以苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静滴（50mg/min）不良反应：血压降低、心律不齐32终止发作的治疗终止发作的治疗v水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，Q8-12hv异戊巴比妥：成人0.25-0.5g，注射用水稀释后缓慢静脉注射（100mg/min）不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟v咪达唑仑：起效快，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小；成人首剂0.15-0.20mg/kg静注，之后以0.06-0.6mg/kg.h静滴维持33终止发作的治疗终止发作的治疗v丙泊酚：首剂1-2mg静推，继之以1-10mg/kg.h静滴维持；不良反应：突然停药可使发作加重，发作控制后应逐渐减量；可能出现横纹肌溶解。难治性低氧血症、酸中毒、心力衰竭v使用以上药物时应注意进行呼吸及血流动力学监测，经上述处理发作控制后，可使用苯巴比妥钠0.1-0.2肌注Q12h巩固和维持疗效34一般支持治疗一般支持治疗v保持呼吸道通畅，给氧v建立静脉通道v调控血压v体温监测v血糖控制35一般治疗v处理诱发因素：如酒精滥用、维生素B1缺乏等v纠正电解质紊乱：常伴低钠血症，应进行电解质检查v防治脑水肿：常伴脑水肿，可引起患者猝死，应予注意，并选择合适脱水剂v处理酸中毒：无氧酵解，引起乳酸堆积，产生酸中毒，常可自行缓解，重症患者需予纠正随呼吸