锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症
16页1、锁骨下静脉穿刺解剖基础、体位影响、穿刺过程、穿刺方法和并发症深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作,用于血流动力学的监测和治疗,肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。 在各种深静脉穿刺中,锁骨下静脉(以下统称SCV)因其位置固定,直径较大且不随血压变化,便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。常用穿刺方法如下:解剖基础SCV是腋静脉的延续,位于胸廓上口和颈根部。以前斜角肌下端内、外侧缘为标志,SCV分为三段。第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间,静脉角后方为胸膜顶和肺尖,后上方为臂丛神经,后下方为锁骨下动脉; 第二段位于前斜角肌前方,与锁骨下动脉由前斜角肌隔开,此处二者间距最大,与胸膜顶、臂丛神经毗邻; 第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方,位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间,与下后方的胸膜相距仅5mm。 SCV全长约34厘米,宽约12厘米,前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点,胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。 SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。 锁骨全程呈“S”型弯曲,于体表扪及到的最突
2、出点多为锁骨中、内1/3界点,锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高,SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。 SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。 根据锁骨走形进行SCV穿刺,可以提高穿刺成功率,减少并发症。SCV的走向决定穿刺的部位和方向。 SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影,呈现前陡后平的弧线。研究发现SCV与水平线的夹角约为10.18.5(图1),性别差异不大,提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。 从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点,穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。 SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧,导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。另一方面,左侧可能伤及胸导管,所以穿刺置管时首先考虑右侧体位影响SCV穿刺常常会在肩胛间垫枕。一般认为肩胛间垫枕使肩部背展从而导致:SCV突出,锁骨中段抬高,借此分开SCV与肺尖。垫肩的生理作用为: 1、肩关节向后、向外展,从而产生牵拉锁骨向外、向上、向后的作用,使锁骨中外段
3、抬高,可能增加锁骨第一肋肋间隙(简称锁肋间隙 下同)宽度,利于进针; 2、对胸廓产生向前推的作用,与重力产生的胸廓向下移位对抗,尤其是肥胖患者或床垫较为软、厚时,垫枕可减少胸壁-腋窝附近的软组织下沉。 考虑肩部垫枕后出现头后仰导致颈部肌肉对锁骨的提拉作用大于对胸廓的提拉作用才产生锁肋间隙增大的效果。 因此从某种角度看让病人头过度后仰可以达到锁肋间隙增大的作用,但应注意颈部过伸增加颈内静脉与SCV夹角,置管时易进入同侧颈内静脉。 临床研究认为影响锁肋间隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位。临床常见肩位有:中位肩,低位肩和耸肩三种位置。中位肩是指患者仰卧水平位,两侧手臂紧贴身体两侧,肩处于功能位。 低位肩指在中位肩基础上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂,使右手腕向患者脚侧移动5cm。耸肩即肩关节向上移位,两侧锁骨间夹角减小呈“V”字形。 如图2:注:VJ是胸锁关节至SCV跨出锁骨处的中点的距离;LC是锁骨的长度 耸肩的结果使SCV向锁骨内侧移位,增加了锁骨和SCV的夹角。 低位肩可使锁骨和SCV维持较稳定解剖关系,但减小了SCV和锁骨之间的间隙,也使SCV与同侧头臂形成锐角,导管置入同侧颈
4、内静脉发生率增加,这是临床需要观察患者肩位的重要性。 如图3、4的局部解剖显示了不同肩位下SCV和锁骨的关系。图3中立位:在这个体位时SCV与锁骨比较靠近;箭头所指的是锁骨中点图4耸肩位:在这个体位时SCV稍比中立位远离锁骨注:T:气管;IJV:颈内静脉;BP:臂丛神经;SCV:锁骨下静脉;SA:锁骨下动脉 以上从患者体位/肩位说明了SCV穿刺时血管位置的变化对穿刺位置和角度的影响。 在一次失败的穿刺后,重新纠正体位特别是调整肩位可能收到意想不到的结果。 当病人比较紧张时,肩膀会耸起来,这就会影响穿刺。 穿刺过程 穿刺前必须明确穿刺针的长度和斜面的方向。 注意在穿刺过程中两个关键点:麻醉、穿刺点的选择和穿刺方向。 1、麻醉 充分麻醉产生疼痛的两个地方:皮肤和锁骨骨膜。 皮丘尽可能做得大,从而减少水平进针时,针干给进针处的皮肤带来的压力痛。疼痛会让患者姿势走样,不利穿刺。穿刺时不要穿刺锁骨,因为穿刺锁骨骨膜会引发SCV收缩,直径变细,这是因为静脉的管壁与第1肋骨膜及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着,会受这些筋膜影响。2、 穿刺位置和方向穿刺点的选择和穿刺方向十分重要,直接决定穿刺成功与否,但是患
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