压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准
6页1、压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】1压力性损伤高危人群评估:脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。2压力性损伤高危因素评估:压力、剪切力和摩擦力;潮湿;局部皮温升高;营养不良;运动障碍;体位受限;手术时间;高龄;吸烟;使用医疗器具;合并心脑血管病等。3压力性损伤分期评估:1期:指压不变白红斑,皮肤完整。2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露,伤口床呈粉色或红色,可表现为完整的或破损的浆液性水疱。3期:全层皮肤缺失,可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异,脂肪丰富的区域呈现较深伤口,可能会出现潜行或窦道;没有皮下脂肪组织的创面表浅,包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。4期:全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头;可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷,窦道和/或潜行,不同解剖位置组
2、织损伤的深度存在差异。深部组织损伤:完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。不可分期:全层皮肤和组织缺失,由于被腐肉和/焦痂掩盖,不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂,才能判断损伤是3期还是4期。4压力性损伤附加定义评估:医疗器械相关性压力性损伤:是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这一类损伤无法进行分期。5压力性损伤风险评估量表: (1)Norton风险评估量表:24-25分有危险;1923分中等危险1418分较高危险;913分非常危险(2)Braden风险评估量表:15-18分轻度危险;1314分中度危险1012分高度危险;9分以下极度危险。(3)Waterlow风险评估量表:10分有危险;15分高度危险20分非常危险【护理措施】1避免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压
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