微创手术治疗出口梗阻型便秘体会

1、微创手术治疗出口梗阻型便秘体会2021/4/2612021/4/262v摘要目的：探讨微创手术治疗出口梗阻型便秘。v方法：缝扎结扎、注射、小针刀在治疗出口梗阻型便秘的方法。v结果：术后随访318个月，治愈73例（占91） 好转7例（占9），总有效率100。v结论：选择适应证，微创方法治疗出口梗阻型便秘具有操作简单 治愈率高、痛苦小、费用低的优点。v关键词：微创方法；出口梗阻2021/4/263v1 临床资料v本组男性18例，女性62例，年龄2169岁，平均41岁，病程0.530年，平均6年。 根据临床症状，选择性地进行了X线排粪造影、乙状结肠镜、电子结肠镜等针对 性检查，其中直肠瓣膜异常15例，耻骨直肠肌肥厚15例，直肠粘膜内脱垂30例， 直肠前突20例，均为第一诊断，其中37例（占46），并有其他便秘原因。我科自2000年以来，选择80例出口梗阻型便秘采用微创方法治疗，效果满意。现报告如下：2021/4/264v2 治疗方法v2.1 直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中的意义 国内学者刘建新已进行多年研究1，影像学检 查可显示引起便秘的原因及手术治疗后的改变。 2021/4/26520

2、21/4/266手术方法： 患者取胸膝位，用特制的长喇叭口肛镜直视下用长持针器夹持带 7号丝线的直针穿入直肠瓣欲切开部位，在上方取出缝针由直肠镜 退出，缝线在镜外打结，用自制深部结扎器将结打紧以达到组织 缺血坏死豁开目的1。一般1个瓣膜需缝3针方能起到切开该瓣膜 的效果。直肠瓣膜数量、位置大小可有变异，直肠瓣膜最上方的 一个已位于腹腔，缝针时要防止穿破肠壁或继发肠穿孔，在处理 下端直肠瓣膜并直肠粘膜内脱垂时应同时完成悬吊缝扎。 2021/4/267v2.2 v耻骨直肠肌肥厚性便秘，传统方法是后位切口，酌情切断部分耻骨直肠肌增大肛管直肠角，但不同程度存在术后切口出血、感染、延迟愈合等并发症我科采用田淇第教授推荐的针刀疗法，取得较好效果，称之“针孔手术”。2021/4/268v方法:v左食指伸入肛管直肠做导诊，触及尾骨尖为耻骨直肠肌上缘标志，用食指向上顶 起并抠住耻骨直肠肌，右手操作小针刀，从肛门缘与尾骨尖之中点进针，以左手 食指尖与右手所持小针刀头部相吻合接触为标准，要避免刺破直肠壁引起感染， 纵行切断耻骨直肠肌12cm，切断后耻骨直肠肌平台缩小或消失，为防止术后肌 肉断端纤维粘连，可用

3、左食指钝性触压凹陷的被切断的耻骨直肠肌加大其间隙。 禁忌盲目切割，防止误切提肛肌及外括约肌深部，有开放手术经验者，数分钟 即可完成手术。并有内括约肌痉挛，良性肛门狭窄患者可同时用针刀适度切断 内括肌下缘及外括肌皮下部，扩肛至34指。2021/4/269v2.3 v直肠粘膜内脱垂： 用弯血管钳提夹粘膜，从直肠顶端呈环状多平面点状结扎，粘膜层及少量肌 层形成柱状，各结扎点间距视粘膜松驰程度而定，一般间距2cm，对重度粘膜 脱垂，仅结扎不足以脱垂粘膜复位，可选择48个点缝扎悬吊脱垂粘膜，满意 后取1：1消痔灵注射液，5号细针头自上而下进行粘膜下层注药，以保证粘膜 与肌层粘连.2021/4/2610v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*v11、人总是珍惜为得到。*v12、人乱于心，不宽余请。*v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*v14、抱最大的希望，作最大的努力。*v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*v16、业余生活要有意义，不要越轨。*v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*2021/4/2612v方法: 边进针边注药。要

4、防止在一处过多地注药，术后发生局部出血或坏死； 注药结束可用食指按压，使药液均匀分布于粘膜下层； 注药多少，要根据年龄，脱垂程度决定，一般2040ml； 术毕肛门内放置太宁栓2枚。2021/4/2613v2.4 v直肠前突多因产伤，会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道隔薄弱，手术目的消 除前壁囊袋，加强前壁。根据前突大小纵行钳夹直肠阴道膈薄弱区的直肠粘 膜层，沿止血钳以1号铬制肠线自齿线上0.5cm直向上纵行连续缝合粘膜及肌 层，加强直肠肌层的纵行折叠，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘。 缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成粘膜瓣，用 1：1消痔灵行结下注射，愈合后增加直肠阴道膈的强度。2021/4/26142021/4/2615v3 结果v本组治疗后随访318个月，排便通畅73例（91） 改善7例（9），无明显手术并发症，见表1。组别例数有效 治愈 好转 直 肠 瓣 膜 异 常1515 10015 100耻骨直肠肌综合症1515 10012 803 20直 肠 粘 膜 内 脱 垂3030 10028 932 7直 肠 前 突2020 10018 902 102021

5、/4/2616v4 讨论v以最低限度的损伤，达到最大程度的康复2，这是现代微创外科观念，微创 方法治疗出口梗阻型便秘，同样以小的损伤，达到了快速康复目的，本组12 例（占15）在门诊完成治疗，也适用于在基层医院开展。 2021/4/2617我们体会： 选择手术适应证，与手术效果有较大关系。 直肠瓣先天性变异，在出口梗阻便秘中有重要意义，经气钡造影或乙状 结肠镜观察，增生、肥厚、过宽的直肠瓣形成的狭窄环导致直肠相对内 径狭窄，排出阻力增加，大便嵌顿在瓣膜上方，大便不能在直肠中形成 轴流，下行过程大便受直肠瓣阻挡，是造成梗阻型便秘的重要原因，确 诊的病人经松解直肠瓣膜，解除瓣膜阻挡作用后，病人术后排便即感顺畅 达到立竿见影的效果。采用挂线切开方法避免了一期切开方法继发出血 穿孔的并发症。2021/4/2618v应用小针刀治疗耻骨直肠肌综合症，由开放手术变为闭合手术，由田淇第教 授发明推广，是传统医学与现代外科学理论的结合，具有手术创伤小、恢复 快的优点。耻骨直肠肌进行松解，同时要注意耻骨直肠肌综合症引起肛门内 括肌的痉挛和肥厚，肛管段先天性延长，肛门狭窄，治疗时可用小针刀同时 切断部分外括

6、肌皮下部及内括肌下缘，用手指充分扩张肛门。有效解除内括 约肌痉挛肥厚造成的排便困难。2021/4/2619v 直肠内脱垂是直肠脱垂的早期阶段，占出口梗阻型便秘的第一位3 临床采用结扎、注射治疗直肠粘膜内脱垂，在术式和方法上已积累了 很多经验，要取得好疗效仍要注意两点：2021/4/2620v一、 脱垂的粘膜要复位，点状结扎，悬吊缝扎，悬挂固定，其方法不同，目的一致 要把与肌层不完全性分离脱垂下移的粘膜相对复位固定；v二、 高点注射，直肠粘膜脱垂，发病机理尚不明确，但多数学者报道直肠粘膜脱垂开 始于直肠上段4，消痔灵注射高度可达直肠上端距肛门1314cm，增加直肠粘膜 的注射，固定作用也随之加强。2021/4/2621v直肠前突手术适应症要注重临床症状，直肠前壁薄弱是女性生理解剖特点 无症状的直肠前突无需治疗，资料表明70无便秘的女性可同样存在直肠 前突。 本组选择排粪造影直肠前突3cm的便秘患者行闭式修补法，其缝合方式 有多种，两侧要包括肛提肌，目的是消除前壁囊袋，局部注射硬化剂加强 直肠前壁。治疗直肠前突便秘时要同时注意解决其他直肠型便秘原因。 如：直肠粘膜内脱垂，直肠瓣过宽，内括的

7、肌失驰缓，肛管狭窄等 并存因素。2021/4/2622v微创治疗出口梗阻型便秘，只是把大手术变为小手术，把开放手术变为闭式 手术，只是手术方法的改进，而便秘是一个复杂的病理现象，往往是多种因 素共同作用所致，本组37例（占46），同时有第二、三种便秘原因并存 因此术后的辅助治疗应予以重视，科学的生活方式，良好的自发排便习惯 必要的后续治疗，保证手术效果，防治复发，同样重要。2021/4/2623v参考文献v1 刘建新. 388例出口梗阻型便秘的治疗 中国肛肠病杂志，2000，20（1）.v2刘连新，尹大龙，姜洪池. 微创时代的损伤控制外科 中国实用外科杂志，2008，28（2）：21.v3 赵克，杨绍，张伟等. 慢传功能性，便秘研究现状， 中国肛肠病杂志，2003，23（1）：37.v4 张东铭. 肛肠外科解剖生理学. 西安：陕西科学技术出版社，1989. 239.2021/4/2624謝謝！2021/4/2625v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*v11、人总是珍惜为得到。*v12、人乱于心，不宽余请。*v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*v14、抱最大的希望，作最大的努力。*v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*v16、业余生活要有意义，不要越轨。*v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*谢谢大家2021/4/2626v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。*v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*v11、人总是珍惜为得到。*v12、人乱于心，不宽余请。*v13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。*v14、抱最大的希望，作最大的努力。*v15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。*v16、业余生活要有意义，不要越轨。*v17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*谢谢大家2021/4/2627

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