急性阑尾炎临床诊治研究进展
7页1、急性阑尾炎临床诊治研究进展摘 要 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,发病急、进展快,及时诊断和早期治疗有利于患者预后。急性阑尾炎诊断应根据不同人群特点,并结合临床症状、体格检查、实验室检查以及辅助影像学方法评估。早期抗感染治疗,抗生素选择兼顾厌氧菌和需氧菌感染的有效药物治疗。对于单纯阑尾炎这种非复杂性腹腔感染,可以选择抗生素替代治疗方案,但需要严密观察发展。阑尾切除术仍然是急性阑尾炎最有效的治疗方法,腔镜阑尾切除术是当前首选术式,但在妊娠期患者应当慎重。对于急性穿孔性阑尾炎需要紧急手术,并注意术中腹腔冲洗。阑尾周围脓肿立即手术治疗可能存在风险,早期抗生素治疗,必要时行经皮脓肿穿刺引流。急性阑尾炎(Acute appendicitis, AA)是多种原因导致的急性阑尾感染,伴随局部和全身症状,个人终生患病率为7%8%。腹部B超、CT检查等影像学的发展使AA可被及时发现和确诊,同时明确阑尾炎炎症程度。当今阑尾切除术技术进入微创时代,与传统手术相比,腹腔镜手术符合当代医学微创精准快速康复理念,成为首选手术方式,随着人们不断地深入探究,近年来提出了抗生素保守治疗AA的新手段,打破了传统手术是唯一
2、有效治疗方式的观念,不断发展的技术与理念为AA的诊治提供了新的前景。 1急性阑尾炎的诊断研究进展1.1临床诊断依据和评分系统急性阑尾炎主要的发病机制是粪石等因素导致阑尾管梗阻,导致细菌感染、组织炎症水肿和血运障碍,最后导致穿孔引起弥漫性腹膜炎。有研究认为AA病因还存在遗传基因等因素,但目前认为多因素,特别是后天因素仍是主要的致病因素。传统依据术后病理可将AA分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、穿孔及坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿。临床把急性单纯性阑尾炎归于非复杂性腹腔感染。AA继续进展出现化脓穿孔伴有全身炎症反应属于复杂腹腔感染。患者典型临床表现为转移性右下腹痛(91.2%),可伴消化道症状和发热、右下腹压痛等。患者血白细胞(White blood cell,WBC)及中性粒细胞常升高,对于WBC16.0109/L的患者还需警惕穿孔的可能性。评分方法有助于诊断和病情评估。根据2016世界急诊外科学会:急性阑尾炎诊断与治疗指南,AA当前常用的临床诊断评分包括Alvarado评分、瑞帕萨评分、急性阑尾炎反应评分(Acute appendicitis response score,AIR)、
3、儿科阑尾炎评分、成人阑尾炎评分(Adult appendicitis score, AAS)5种病情评分方式。2016版与2020版世界急诊外科学会:急性阑尾炎诊断与治疗指南(以下称新版指南)均推荐应用评分方法评估AA病情。新版指南更加推荐AIR与AAS评分法,AAS评分与Alvarado评分比较,除腹部局部症状、体温、WBC以外,还包括出现右下压痛的患者年龄是否为女性且大于50岁、右下腹反跳痛等级(轻等、中度、强烈)、WBC14109/L、中性粒细胞百分比、症状持续时间是否大于24 h以及血C反应蛋白等指标。笔者认为单纯依靠评分方法诊断AA并不准确,实际临床应用也在减少,更应该强调和重视影像学检查的必要性。1.2影像学诊断腹部B超和CT为临床诊断AA常用的影像学检查。腹部B超速度快、无辐射、可动态观察病情、重复性好,是AA首选常规检查,有较高的敏感度(86%)和特异度(81%)。妊娠期女性、儿童由于CT辐射影响首选超声检查,女性腹部超声检查也可排除妇科疾病,同时超声可以做腹腔穿刺诊断或腹腔脓肿穿刺引流的定位引导。AA患者推荐腹部CT检查明确诊断及腹部炎症情况,CT诊断AA的敏感性与特
4、异性分别为93%和96%,成人常规腹部CT检查可进一步明确诊断,对于超声不能明确病因的儿童也可行CT检查,对排除其他类似的腹部疾病如儿童肠脂垂炎、肠系膜淋巴结炎等有指导意义。年龄大于65岁的老年人,怀疑阑尾炎患者需排除阑尾癌可能性均应行CT检查。对于儿童、妊娠期女性患者,MRI检查具有无创、无辐射特点,对于有要求的患者可作为替代检查手段。结肠镜下诊断AA成为一种新的诊断手段,有研究指出内镜下阑尾成像是可行和安全的检查方法,由于研究样本量较少,证据级别低,有待于进一步探究,特别是临床实践中要考虑到肠道急性感染期行内镜充气检查存在肠壁穿孔的风险。AA诊断以临床症状为主要诊断依据,实验室检查与影像学检查必不可少,评分法现在临床中使用较少,评分的标准可用于AA急性期与其他疾病鉴别诊断,特殊人群AA影像学与实验室检查更能提供可靠的证据。1.3特殊人群急性阑尾炎的诊断特殊人群的AA患者临床表现不典型,对于女性腹痛患者,首先要排除是否妊娠期,需及时行妊娠试验检查。儿童AA早期症状体征不典型、病程变化快,新版指南指出儿童与妊娠期女性必要时可反复复查腹部B超,以免延误造成严重并发症。老年人全身机能减退,
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