急性阑尾炎临床诊治研究进展

急性阑尾炎临床诊治研究进展摘 要 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，发病急、进展快，及时诊断和早期治疗有利于患者预后。急性阑尾炎诊断应根据不同人群特点，并结合临床症状、体格检查、实验室检查以及辅助影像学方法评估。早期抗感染治疗，抗生素选择兼顾厌氧菌和需氧菌感染的有效药物治疗。对于单纯阑尾炎这种非复杂性腹腔感染，可以选择抗生素替代治疗方案，但需要严密观察发展。阑尾切除术仍然是急性阑尾炎最有效的治疗方法，腔镜阑尾切除术是当前首选术式，但在妊娠期患者应当慎重。对于急性穿孔性阑尾炎需要紧急手术，并注意术中腹腔冲洗。阑尾周围脓肿立即手术治疗可能存在风险，早期抗生素治疗，必要时行经皮脓肿穿刺引流。急性阑尾炎(Acute appendicitis, AA)是多种原因导致的急性阑尾感染，伴随局部和全身症状，个人终生患病率为7%8%。腹部B超、CT检查等影像学的发展使AA可被及时发现和确诊，同时明确阑尾炎炎症程度。当今阑尾切除术技术进入微创时代，与传统手术相比，腹腔镜手术符合当代医学"微创精准""快速康复"理念，成为首选手术方式，随着人们不断地深入探究，近年来提出了抗生素保守治疗AA的新手段，打破了传统手术是唯一有效治疗方式的观念，不断发展的技术与理念为AA的诊治提供了新的前景。 1急性阑尾炎的诊断研究进展1.1临床诊断依据和评分系统急性阑尾炎主要的发病机制是粪石等因素导致阑尾管梗阻，导致细菌感染、组织炎症水肿和血运障碍，最后导致穿孔引起弥漫性腹膜炎。有研究认为AA病因还存在遗传基因等因素，但目前认为多因素，特别是后天因素仍是主要的致病因素。传统依据术后病理可将AA分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、穿孔及坏疽性阑尾炎和阑尾周围脓肿。临床把急性单纯性阑尾炎归于非复杂性腹腔感染。AA继续进展出现化脓穿孔伴有全身炎症反应属于复杂腹腔感染。患者典型临床表现为转移性右下腹痛(91.2%)，可伴消化道症状和发热、右下腹压痛等。患者血白细胞(White blood cell，WBC)及中性粒细胞常升高，对于WBC>16.0109/L的患者还需警惕穿孔的可能性。评分方法有助于诊断和病情评估。根据2016世界急诊外科学会：急性阑尾炎诊断与治疗指南，AA当前常用的临床诊断评分包括Alvarado评分、瑞帕萨评分、急性阑尾炎反应评分(Acute appendicitis response score，AIR)、儿科阑尾炎评分、成人阑尾炎评分(Adult appendicitis score, AAS)5种病情评分方式。2016版与2020版世界急诊外科学会：急性阑尾炎诊断与治疗指南(以下称新版指南)均推荐应用评分方法评估AA病情。新版指南更加推荐AIR与AAS评分法，AAS评分与Alvarado评分比较，除腹部局部症状、体温、WBC以外，还包括出现右下压痛的患者年龄是否为女性且大于50岁、右下腹反跳痛等级(轻等、中度、强烈)、WBC>14109/L、中性粒细胞百分比、症状持续时间是否大于24 h以及血C反应蛋白等指标。笔者认为单纯依靠评分方法诊断AA并不准确，实际临床应用也在减少，更应该强调和重视影像学检查的必要性。1.2影像学诊断腹部B超和CT为临床诊断AA常用的影像学检查。腹部B超速度快、无辐射、可动态观察病情、重复性好，是AA首选常规检查，有较高的敏感度(86%)和特异度(81%)。妊娠期女性、儿童由于CT辐射影响首选超声检查，女性腹部超声检查也可排除妇科疾病，同时超声可以做腹腔穿刺诊断或腹腔脓肿穿刺引流的定位引导。AA患者推荐腹部CT检查明确诊断及腹部炎症情况，CT诊断AA的敏感性与特异性分别为93%和96%，成人常规腹部CT检查可进一步明确诊断，对于超声不能明确病因的儿童也可行CT检查，对排除其他类似的腹部疾病如儿童肠脂垂炎、肠系膜淋巴结炎等有指导意义。年龄大于65岁的老年人，怀疑阑尾炎患者需排除阑尾癌可能性均应行CT检查。对于儿童、妊娠期女性患者，MRI检查具有无创、无辐射特点，对于有要求的患者可作为替代检查手段。结肠镜下诊断AA成为一种新的诊断手段，有研究指出内镜下阑尾成像是可行和安全的检查方法，由于研究样本量较少，证据级别低，有待于进一步探究，特别是临床实践中要考虑到肠道急性感染期行内镜充气检查存在肠壁穿孔的风险。AA诊断以临床症状为主要诊断依据，实验室检查与影像学检查必不可少，评分法现在临床中使用较少，评分的标准可用于AA急性期与其他疾病鉴别诊断，特殊人群AA影像学与实验室检查更能提供可靠的证据。1.3特殊人群急性阑尾炎的诊断特殊人群的AA患者临床表现不典型，对于女性腹痛患者，首先要排除是否妊娠期，需及时行妊娠试验检查。儿童AA早期症状体征不典型、病程变化快，新版指南指出儿童与妊娠期女性必要时可反复复查腹部B超，以免延误造成严重并发症。老年人全身机能减退，对疼痛反应迟钝，体温及白细胞升高可能均不明显，新版指南更加明确强调了老年人群不能仅依靠症状和血常规检查排除或诊断AA，腹部超声和CT必不可少。既往研究发现老年人中性粒细胞与淋巴细胞比率>5.6提示阑尾穿孔可能性大(敏感性78.0%，特异性65.9%)。因而特殊人群AA，无典型转移性右下腹疼痛的表现的女性与儿童入院首选腹部B超检查，妊娠期女性AA更应及早确诊，开腹探查对于保护患者及幼儿是必要的，老年患者中对WBC正常的需注意各分类细胞比例变化警惕穿孔发生，首选腹部B超，而CT有利于与恶性疾病鉴别。2急性阑尾炎治疗研究进展2.1急性阑尾炎的非手术治疗AA非手术治疗主要为抗感染治疗，这是术前及围手术期控制病情的重要手段。及时有效的抗感染治疗对预防AA病情恶化及缓解症状极其重要：(1)及时性。非复杂性腹腔感染尽可能24 h内使用抗生素治疗，复杂性腹腔感染应立刻行抗生素治疗。(2)有效性。细菌感染所致的混合性感染，抗生素的选择应包括对需氧革兰阴性、阳性菌以及厌氧菌有效的药物。可用单一的强效抗生素或联合抗厌氧菌药物使用，总疗程为710 d，抗生素治疗期间需定期实验室及影像学检查，患者血常规稳定维持在正常水平上下，体温恢复正常，可考虑抗生素降级或改为单用，抗生素无效或复发患者可行手术治疗。新版指南认为抗生素保守治疗可用于单纯性AA患者，作为手术治疗的替代疗法。影像学证据表明患者无穿孔、坏疽及脓肿等并发症，阑尾腔内无粪石或其他钙化结石存在，抗生素保守治疗才安全可行。多项研究指出针对急性单纯性阑尾炎，抗生素治疗可能是一种安全替代手术方法，是有价值和前景的治疗手段。Podda等对纳入的20篇文献共3 618例AA患者进行Meta分析，认为抗生素治疗急性单纯性阑尾炎是有效的手段，但需注意仍有40%的患者复发以及8%的患者抗生素治疗无效的可能性。最新2019美国东部创伤外科学会：成人急性阑尾炎的管理指南指出，急性单纯性阑尾炎可优先选抗生素保守治疗，并有望成为主要治疗手段。Livingston认为抗生素保守治疗需承担一定的风险，因为远期5年内随访仍有40%的复发率。笔者认为单纯性AA患者保守治疗有合理性，可以及时控制炎症进展，防止严重并发症发生，但需要严格掌握适应证。急性单纯性阑尾炎及时早期开展有效抗生素治疗，需告知患者有复发和加重的可能，并定期复查影像学检查。妊娠期女性、儿童和老年人AA保守治疗无确切证据证实应用抗生素替代手术治疗能够获益。对年龄大于55岁、女性、WBC>16.0109/L有穿孔危险的患者，需警惕若发现症状加重和(或)影像学炎症进展，建议应及时手术治疗。行抗生素治疗710 d后，如果病情好转，可以定期复查，如有症状复发推荐手术治疗。抗生素替代疗法目前未形成规范化程序，短期应用抗生素控制炎症有治愈的可能，长期应用反而不利于健康恢复，抗生素保守治疗需要开展更加深入的研究。2.2急性阑尾炎的手术治疗阑尾切除术是AA诊断明确后最有效的治疗方法。如今微创技术发展迅速，多项发现与经典的开放手术相比，微创手术(腹腔镜阑尾切除术)具有术后恢复速度快、疼痛控制佳、伤口感染率低的特点，是首选的手术方式。腹腔镜手术在肥胖、老年人群、儿童、未妊娠女性和合并疾病患者更具优势，但老年坏疽穿孔性阑尾炎需注意是否合并心脏疾病，手术前需全面评估心肺肾功能，腹腔镜手术对于妊娠期女性也并非绝对禁忌。腹腔镜探查评估手术难度，及时合理中转开腹。手术时机选择需根据病情需要调整，可行手术的AA患者均应控制在24 h内，单纯性AA手术可延迟至24 h后，AA伴穿孔坏疽手术应在24 h内进行，儿童患者则应控制在8 h内。有研究发现，AA症状持续大于24 h后，随时间推移穿孔风险加大，在整个患病期总体穿孔率高达近33%。病程诊治中需要密切关注患者临床表现变化，抗生素治疗同时做好手术准备。AA伴穿孔应及时行急诊手术切除阑尾组织治疗，并在术中用生理盐水冲洗腹腔至干净，并酌情放置引流。对于怀疑阑尾恶性肿瘤、妊娠期急性阑尾炎患者，为了手术安全和降低胎儿病死率，开腹阑尾切除术仍然是标准的手术方式。腹腔镜手术治疗术后常见并发症有切口感染、腹腔出血、粘连性肠梗阻、阑尾残端炎等。老年人群术后并发症较年轻人更多，随着腹腔镜手术技术进步，术后并发症发生率已有较大改善。初次发作的AA患者手术切除阑尾可减少其反复发作带来的经济负担与严重并发症的危害，反复炎症刺激导致的腹腔严重粘连加大了手术难度，腹腔镜中转开腹概率更高。笔者认为初发24 h内的AA，腹腔镜阑尾切除术可作为首选，妊娠期女性及怀疑恶性疾病的老年患者则应该首选开腹手术。AA伴发阑尾周围脓肿，病情重、病程长，临床治疗困难，新版指南指出单纯抗生素治疗脓肿有12%24%复发率，手术治疗较单纯保守治疗可缩短患者住院时间、减少患者再住院率，更具有优势，但需注意阑尾周围脓肿立即手术治疗可能会导致回肠切除的风险。因而阑尾脓肿形成早期应以抗生素治疗为主，脓肿液化、包裹完整成熟后推荐行经皮脓肿引流术。3小结总之，AA患者症状急、进展快，及时有效诊治是关键。以症状、体征为主要依据，辅助实验室检查和影像学检查可提供更明确的证据。急性单纯性阑尾炎可行抗生素保守治疗，病情加重时及时手术治疗。阑尾切除术是治疗AA最有效的手段，以腹腔镜手术为首选。阑尾周围脓肿早期需要抗生素治疗，脓肿成熟时行经皮穿刺引流。