第一篇急性冠脉综合征:ACS
63页1、第一篇急性冠脉综合征:ACS,心内科 XXX 202X年9月19日,什么是ACS,Acute Coronary Syndrome 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高,归类为I型心肌梗死。,ACS包括哪些,18导联心电图,肌钙蛋白I,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,ACS的病理基础 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓(白色血栓),闭塞性血栓(红色血栓),ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,血小板聚集,纤维蛋白原激活,血小板聚集,病因与发病机制,临床表现,典型表现为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 症状持续1020分钟,含硝酸甘油常不能完全缓解。,主要部位
2、主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。,用力、劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 休克 感染,常见诱因,部分患者发病前可有 先兆,发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。,加强媒体宣传,缩短发病至FMC的时间,疼痛,为最早出现的、最突出的症状 可向上腹部放射疑似急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 院内ACS:常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科 少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,III房室传导阻滞、室性逸搏心律,房室分离,AMI合并室性心动过速,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,心室扑动与心室颤动,病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭【泵衰竭】,为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,重者可发生肺水肿 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现,伴血压下降。,胸痛发作时心电图ST段压低,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段
3、呈水平型下移 0.1mV,胸痛发作时心电图ST段抬高,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,V1V6导联 广泛前壁心肌梗死,床边超声心动图,床边心超焦点式探查有助于: 1.评估左心室室壁活动异常范围 2.评估基础心脏泵血功能 3.排查心脏结构性病变及并发症 4.探查心包腔 5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张 6.可评估室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收缩压估测,实验室检查,血液检查: 血常规、凝血+D二聚体、肾电心肌酶 肌钙蛋白I+N-pro-BNP 免疫常规,血清心肌坏死标记物,心肌梗死诊断,典型临床表现: 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征(ACS),持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,危重病人特点,高龄、女性 心功能 Killip 分级 IIIV级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部啰音 收缩压100 mmHg 糖尿病 肌钙蛋白明显升高等,GRACE评分背景,急性
4、冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一,其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%,进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。 GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究(GRACE)的一个衍生的ACS患者风险评估工具,被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐,用于ACS患者的危险分层,从而指导治疗决策的制定。,ACS风险评估 Grace评分,不同的声音,1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期,阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出,GRACE风险评分明显高估了院内死亡风险,并推出适于中国人的风险兴奋模型CPACS评分。 需要注意的是 目前胸痛中心系统评分仍为GRACE风险评分。 危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。, 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌,防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 合并右室心梗时: 往往伴有低血压,治疗上宜扩容,并慎用利尿剂及硝酸酯类药物,心肌梗死治疗原则,治疗:基本治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:吗啡;硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼
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