麻醉科培训－浅谈吸入麻醉临床应用

1、浅谈吸入麻醉的临床应用,一.吸入麻醉药物和仪器的准备 二. 吸入麻醉的实施 三. 吸入麻醉监测 四.吸入麻醉相关不良反应的预防和处理,规范吸入麻醉技术，掌握吸入麻醉技能,1. 麻醉药物,气体： 氧化亚氮 挥发性吸入麻醉药： 氟烷 安氟醚（恩氟烷） 异氟醚（异氟烷） 七氟醚（七氟烷） 地氟醚（地氟烷）,七氟烷的理化性质及其应用,七氟烷，又称氟甲基-六氟-异丙基醚，分子量为200.05，为无色透明，无刺激性液体，无腐蚀性 化学式为(CF3)2CHOCH2F 沸点为58.6 血气分配系数为0.63 二氧化碳吸收剂（如钠石灰 含有KOH、NaOH等氢氧化物）会使吸入麻醉剂发生脱卤反应，产生复合物A, CO和甲醛等有害物质 钙石灰因不含氢氧化物而逐渐成为钠石灰的替代品,FGF/FI,脑/血分配系数,血/气分配系数,1. 吸入麻醉药的摄取与分布,80 60 40 20 0,平均交感神经活动 （簇形频率/100次心跳）,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,/,稳定状态,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,地氟烷 异氟烷 七氟烷,麻醉剂突然从0.8MA

2、C快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,6,交感神经活动,地氟烷 异氟烷 七氟烷,120 100 80 60 40,平均心率 (跳/分钟),麻醉剂突然从0.8MAC快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,/,稳定状态,血流动力学稳定性：心率,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,7,90 80 70 60 50,平均动脉压 (mm Hg),/,1,2,3,4,5,7,8,9,10,11,稳定状态,Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.,地氟烷 异氟烷 七氟烷,麻醉剂突然从0.8MAC快速达到1.2或1.5 MAC后的分钟数,8,血流动力学稳定性：血压,a. 浓度递增法 麻醉机为手动模式，APL阀于开放位 调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min 给患者面罩给吸氧, 嘱其平静呼吸 打开蒸发器，起始刻度为0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入浓度0.5%直至达到需要的镇静或麻醉深度 在患者意识消失后注意保持呼吸道通畅，适度辅助呼吸 此法适合于氟烷，较少用于七氟醚的诱导

3、诱导时间长，患者会导致呛咳、挣扎、喉痉挛和气道梗阻等,b. 潮气量法（ tidal breathing induction ） 七氟醚蒸发器起始刻度为8% 患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸 当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制 麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度 诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法,c. 肺活量法（高浓度快诱导法 vital capacity induction ） 预先作呼吸回路的填充 患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6L/min），并且屏气，患者在20-40秒内意识消失 随后降低七氟醚浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术 诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作,吸入诱导前呼吸回路预充麻醉药可以缩短诱导时间 对于心脏储备功能差、严重的低血容量、心肌抑制、右向左分流、心输出量固定的患者，吸入诱导期间需严密监测 以下几种情况禁用吸入诱导技术： 颅内高压 “饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者 肌病，恶性高

4、热或恶性高热高危患者,吸入麻醉维持策略： BIS：40-60之间 单纯吸入维持1.3MAC以上 联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉呼气末吸入麻醉药物浓度0.6 MAC 吸入麻醉药复合麻醉性镇痛药和肌松药中流量麻醉（2L/min），吸入浓度设定为1.0-1.5MAC,避免术中知晓,10 shocking medical mistakes： 1. Treating the wrong patient 2. Surgical souvenirs 3. Lost patients 4. Fake doctors 5. The ER waiting game 6. Air bubbles in blood 7. Operating on the wrong body part 8. Infection infestation 9. Lookalike tubes 10. Waking up during surgery,十大令人震惊的医疗过失,http:/,术中知晓危险因素分析 病史和麻醉史 有知晓发生史 大量服用或滥用药物 大剂量阿片用药史 认定或已知有困难气道 ASA4-5级 血流动力学储备受限

5、 手术类型 心脏手术 剖宫产术 急诊手术 麻醉管理 全凭静脉麻醉（TIVA） 麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量,术中知晓发生率,2009年中国一项前瞻性、多中心、非随机、观察研究 评估了11101例患者在全麻期间术中知晓的发生率 结果显示，全凭静脉（TIVA）术中知晓发生率显著高于吸入麻醉,Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873882,七氟烷麻醉深度精准可控（BIS）,七氟烷浓度与BIS相关性好，而丙泊酚在相同BIS值下血浆浓度可相差5倍,Anesthesiology, 1998, 88(3): 642-650 European Journal of Anaesthesiology (EJA), 2009, 26(11): 928-935.,七氟烷浓度（%）,丙泊酚血浆浓度（ug/mL）,术中知晓高危人群，呼气末吸入麻醉药物浓度0.7 MAC，是避免发生术中知晓的安全界限,a. 浓度递减洗出法 （适用于各种吸入麻醉药） 手术结束前30min，静脉给予阿片药（芬太尼0.5-2 g/kg或舒芬太尼0.05-0.2g/kg） 降低吸入麻醉药浓度

6、（维持在0.5MAC） 手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜气流量（5-10L/min） 需要避免过度通气,b. 低流量洗出法 （特别适合于异氟醚） 手术结束前约30分钟，静脉给与阿片类药物 关闭蒸发器 降低新鲜气体流量至0.3 0.5 L/min 至外科缝皮时方增加新鲜气体流量至4L/min,1.苏醒期躁动 异氟烷、七氟烷、地氟烷等强效吸入麻醉药都能引起麻醉后躁动 疼痛是促进躁动发生的因素之一 小儿七氟醚麻醉后80%出现苏醒期躁动，一般为10-20min，具有自限性 药物干预包括阿片类、右美托咪定,2.吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV） 术后早期（2h）内的PONV与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关 抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷司琼、地塞米松）可以有效防治PONV,吸入麻醉不良反应,七氟烷最小肺泡有效浓度（MAC）,年龄,纯O2的MAC (%),65%N2O/35%O2的MAC(%),0- 1月*,3.3,-,1- 6月,3.0,-,6月- 3岁,2.8,2.0,3-12岁,2.5,-,25岁,2.6,1.4,40岁,2.1,1.1,60岁,1.7,0.9,80岁,1.4,0.7,*婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MAC。,1 3岁患者使用的是60% N2O/40% O2,21,谢 谢！,

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