乙肝课件.ppt

乙型病毒性肝炎,杨帆,Page  2,主要内容,概念,发病机制和病理,预后,并发症,诊断及鉴别诊断,治疗,预防,流行病学,病原学,实验室及辅助检查,临床表现,展望,一、概念,乙型病毒性肝炎（viral hepatitis type B）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的、主要经血液途径传播的以肝脏病变为主的国家法定乙类传染病，简称乙型肝炎1947年，MacCallum首次把“非肠道”或“血清型肝炎”更名为乙型肝炎Page  3,,二、病原学,1.有包膜的双连DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科 2.三种颗粒： （电镜） 完整的HBV颗粒：Dane颗粒(1970年），直径最大，42nm（大球形颗粒），血清中数量最少小球形颗粒：血清中数量最多，直径17-25nm管状或丝状颗粒：直径20-22nm,Page  4,,,不含HBV-DNA 无感染性,Page  5,二、病原学---完整HBV颗粒形态,,,,包膜：HBsAg无传 染性,,,核心部分：HBeAg HBcAg 复制主体有传染性,HBV基因组-----HBV DNA,Page  6,部分双链的DNA分子 长的为负链（黄色3200bp），短的为正链（红色） 4个开放读码框架均位于负链分别是S、C、P、X 前S蛋白与肝细胞受体间有识别及介导作用，刺激产生HBsAb,HBsAg,HBeAg,HBcAg,编码具有反转录酶活性的大分子多肽，参与HBV的复制,,HBxAg,Page  7,HBV的生活周期和复制,cccDNA,HBV的常见变异,病毒和宿主因素及外源性的选择性压力，决定了HBV优势毒株的构成 外源性压力包括：应用抗病毒药物：核苷（酸）类似物，α-干扰素乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗 常见的变异包括：BCP、前C区和核心区包膜基因的变异，HBV-RT区,Page  8,HBV抵抗力,对外界抵抗力很强 30-32℃可存活至少6个月 -20 ℃可存活15年 能耐受60℃1小时，乙醚6小时，100℃煮沸2分钟即可灭活 对0.5%过氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感,Page  9,,三、流行病学,Page  10,全球性的健康问题 呈世界性流行，主要流行于亚洲、非洲、欧洲南部和拉丁美洲，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大 据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 乙肝HBsAg（表面抗原）携带率为2%-20%之间，按携带情况≥8%、2%-7%、＜2%，分为高、中、低流行区,流行病学:国内情况,我国属HBV感染高流行区 （2006年）一般人群的HBsAg阳性率为7.18% ,5岁以下儿童已降至0.96% 我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区) 基因型主要为C型和B型，西藏等地区主要为D型,Page  11,流行病学-传染源,急、慢性乙肝患者 慢性HBsAg携带者（如HBsAg阳性的肝硬化、肝癌等） 血中HBV-DNA水平是评估传染性强弱的主要指标,Page  12,流行病学-传播途径,Page  13,流行病学-易感性,人群对HBV普遍易感 新生儿 HBsAg阳性者的家庭成员 经常接触乙型肝炎患者的医务人员,Page  14,流行病学-我国流行特征,长江以南高于长江以北 农村高于城市 南部沿海地区高于西北边疆 男性多于女性 无明显季节性，散发流行 HBsAg携带者中HBeAg阳性率平均为31.94%1-14岁组，平均为53.32%，15岁以后随年龄增长而下降40-59岁组下降至12.3%,Page  15,,流行病学-自然史,Page  16,6个月,,,高危因素： 病毒载量高 e抗原持续阳性 ALT水平高或反复波动 酗酒 合并HCV、HDV、HIV感染,,肿瘤死亡第2位38万人/年,围生期儿90% 婴幼儿时期25-30% 青少年和成人5-10%,HBV,流行病学-自然史分期,Page  17,分期,特点,,四、发病机制与病理改变,发病机制尚不完全清楚 HBV不会直接引起肝细胞损害，而主要是与宿主的免疫应答有关,Page  18,,宿主的非特异性免疫反应宿主的病毒特异性CD4+T细胞反应宿主的病毒特异性CD8+T细胞反应宿主的免疫遗传学因素病毒因素,,免疫应答,1.全小叶病变 2.肝细胞肿胀、水样变性、嗜酸变性 3.嗜酸小体形成、肝小叶内有散在的点状及灶状坏死 4.肝细胞再生、肝窦库普弗细胞增生 5.肝窦、实质内有炎性细胞浸润：淋巴、单核、浆细胞 6.汇管区：轻至中度炎症 7.有黄疸者：小叶内有胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓 8.淤胆型肝炎患者：小胆管淤胆及胆栓形成，肝细胞变性及坏死轻，肝细胞内有胆色素沉着，汇管区可见炎性细胞浸润和小胆管增生,Page  19,病理改变------急性乙型肝炎,病理改变------慢性乙型肝炎,根据病变轻重不同：慢性肝炎组织学分级分期标准,Page  20,病理改变------肝衰竭：,根据病理组织学特征和病情发展速度，分四类： 急性肝衰竭（ALF)：1.一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3 2.亚大片坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全塌陷 亚急性肝衰竭（SALF）：1.新旧不等的亚大片坏死或桥接坏死 2.较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶 原纤维沉积3.残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积 慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病病理损害基础上，新发程度不等的肝细胞坏死性病变 慢性肝衰竭（CLF）：弥漫性肝纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死,Page  21,,Page  22,五、临床表现---感染HBV后的临床类型,,,,此处添加内容,此处添加内容,此处添加内容,数量、复制能力、免疫逃逸株,双击添加 标题文字,年龄、 易感或拮抗基因多态性、 免疫力,病毒因素,宿主因素,结局,1.急、慢性HBV感染 2.慢性乙型肝炎 3.乙型肝炎肝硬化 4.代偿期肝硬化 5.失代偿期肝硬化 6.非活动性HBsAg携带状态 7.乙型肝炎痊愈 8.乙型肝炎急性恶化或反跳 9.乙型肝炎再激活 10.HBsAg清除 11.HBeAg血清转换 12.HBeAg逆转 13.暴发性乙型肝炎 14.隐匿性HBV感染,相互作用,临床表现,潜伏期：30-160天，平均60-90天 成人HBV感染 1.95%可以最终痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出现2.30%急性感染者表现为黄疸型肝炎，其中0.1-0.5%为爆发性肝炎 急性肝炎 急性黄疸型肝炎：发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹饱胀、 尿色加深，巩膜皮肤黄染，便颜色变浅及皮肤瘙痒脾脏轻度肿大，持续2-6周，整个病程约2-4月急性无黄疸型肝炎：无黄疸，症状较轻，不易早期诊断病情迁延发展为慢性乙型肝炎 慢性肝炎 重症：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、肝脾肿大肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、内分泌紊乱轻症：无症状或症状轻,Page  23,,,临床表现,Page  24,肝衰竭:迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度明显降低（＜40%）、肝性脑病,临床表现,淤胆型肝炎：急性多见，主要表现：1.肝内胆汁淤积的表现：大便色浅、皮肤瘙痒、黄疸重、深茶色尿2.血胆红素明显升高，以结合胆红素升高为主3.尿胆红素（+），尿胆原、尿胆素（-）或减少4.血清ALP、r-GT明显升高5.血清胆固醇升高6.PTA正常7.B超：肝内外胆管不扩张，胆囊不大8.病程＞3周 慢性HBV携带者：无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大、肝功能正常,Page  25,,六、实验室及辅助检查,常规检查 生化学检查 血清学检测HBV标志物 血清HBV-DNA的检测 HBV基因分型和耐药变异的检测 肝组织学检查 影像学检查,Page  26,1.常规检查,血常规：WBC正常或↓，L↑可出现异性淋巴细胞，<10%合并肝硬化、重肝者，可出现WBC、PLT↓ 尿常规： 合并黄疸者，尿胆红素（+），尿胆原和尿胆素↑ 合并乙肝相关性肾炎时：尿蛋白（+）、血尿 淤胆型肝炎时：尿胆红素（+++）尿胆原和尿胆素↓或消失,Page  27,2.生化学检查,一、生化肝功：ALT、AST----反应肝细胞损伤的程度，最常用BIL---与肝细胞坏死程度有关，需与肝内、外胆汁淤积鉴别肝衰竭患者呈进行性↑，每天上升≥1倍正常上限，胆酶分离CHE----反应肝脏合成功能ALB----反应肝脏合成功能,白/球比例倒置 二、凝血酶像：PT---反应肝脏凝血因子合成功能PTA---正常＞70%，≤40%为肝衰的的标准，＜20%提示预后不良 三、血脂：重肝：Chol↓； 淤胆型肝炎： Chol↓ 四、肿瘤标志物：AFP--提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，监测HCC 五、血氨：升高--肝性脑病 六、肝纤维化四项：血清透明酯酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层黏蛋白,Page  28,3.血清学标志物检测及其意义,Page  29,4.血清HBV-DNA检测,是HBV传染和复制的直接标记；疗效检测 出现早 荧光定量PCR方法测定 拷贝/ml表示或IU/ml，1IU=5拷贝 正常值＜103copy/ml HBV基因分型和耐药变异的检测1.特异性引物PCR法2.限制性片段长度多态性分析法（RFLP）3.先行探针反向杂交法（INNO-LiPA）4.基因序列测定法5.实时PCR法（real-time PCR）,Page  30,5.肝组织学检查和影像学检查,组织学检查：了解肝脏炎症和纤维化程度选择抗病毒药物疗效考核、预后判断鉴别诊断 影像学检查：B超、彩超、弹性超声、CT 、MRI等,Page  31,,七、诊断与鉴别诊断,流行病学资料+临床症状+体征+实验室检查+肝组织学检查,Page  32,Page  33,Page  34,,八、并发症,肝硬化：最常见 肝细胞性肝癌（HCC）：最常见的病因是乙型肝炎 肝性脑病：严重肝病的常见并发症 出血：以上消化道出血最常见 继发感染：腹膜炎、肺部、肠道感染、胆囊炎、胆管炎、败血症等 肝肾综合征和急性肾功能衰竭：提示预后不良 电解质紊乱：低钠、低钾或高钾 HBV相关性肾炎：可有水肿、高血压尿蛋白阳性、尿镜检有RBC、WBC及各种管型、晚期可出现尿毒症肾活检：膜性或膜增值性肾炎，肾组织疫组化检查：肾小球系膜和毛细血管基底膜上有HBsAg、 HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和补体复合物沉积,Page  35,,九、预后,随着核苷类药物、α干扰素的广泛应用，肝脏移植的开展、早期肝癌诊断率的提高，慢性乙型肝炎的预后的到了显著改善重型肝炎预后差急性及亚急性重型肝炎的病死率约为50%慢性重型肝炎病死率预约70%以上,Page  36,,十、治疗,急性乙型肝炎1.一般为自限性疾病2.约95%以上患者经过充分休息、适 当营养、一般护肝药物3.清淡、易消化饮食4.补充维生素及能量、葡萄糖5.黄疸和肝功能异常者：甘草酸6.一般不需抗病毒,Page  37,最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 减少和防止肝硬化、HCC及其并发症 改善生活质量、延长存活时间,Page  38,慢性乙型肝炎治疗总体目标,α干扰素：（普通干扰素α、聚乙二醇α干扰素）；核苷（酸）类似物,Page  39,慢性乙型肝炎治疗---1.抗病毒,慢性乙型肝炎治疗---2.免疫调节,有抗病毒适应症，不能耐受或不愿接受干扰素或核苷类药物治疗者 胸腺肽α1（胸腺法新、日达仙） 1.6mg ih BIW 增强机体非特异性免疫功能 不良反应小、耐受性好、价格昂贵,Page  40,。