精华颅脑外伤的诊断及处理.ppt

颅脑外伤的诊断及处理费 舟近代颅脑创伤学ä时间：过去的100年发展而来的.ä前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌ä开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开 瓣开颅ä新纪元：神外2巨人：ØHarvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率 由60%至10%ØWalter Dandy：脑积水，脑室造 影，后颅凹手术，松果体手术新概念ä显微神经外科学ä介入神经外科学ä神经导航系统ä微创神经外科ä立体定向神经外科学ä立体定向放射神经外科学神经系统解剖ä头皮：ä头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 ä头皮血管神经：前，中，后组眶，颞，枕命名ä颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块ä颅顶：脑膜中动脉沟或管ä颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔 （三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔ä颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个ä颅缝：冠状 矢状 人字ä脑膜ä硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔（ MECKEL腔)ä蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终 板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池ä大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶ä机能定位： 运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言ä大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻 体连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊）ä间脑：ä丘脑ä丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外侧核及后核ä小脑：ä脑干：3-12对颅神经核及神经ä脑室及脑脊液：1-4脑室ä脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段ä脑血管：ä基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大 脑后 椎动脉）ä 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe） 基底静脉（Rosenthal) 深静脉：大脑内 大脑大 静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静脉丛神经系统检查ä意识ä智力ä语言ä精神状况ä颅神经：十二对ä感觉：ä运动：肌力 肌张力 上， 下运动神 经元瘫（0-5级）ä生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟）浅反射（腹，提睾，肛反射）ä病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射 原 始反射（抓握反射 掌颏反射 吸吮反射）ä脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋90度，膝角〈135度） 布氏征ä视力 视野 眼底（乳头 A/V）瞳孔 （直接 间接光反应）颅脑外伤ä分类：ä轻：COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 ä中：COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变ä重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变ä特重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝ä特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝GCS（Glasgow Coma Scale）特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分eye Scalverbal scale move scal正常 4回答正确5遵嘱活动6 呼之睁眼3回答错乱4定位动作5 刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4 无反应 1只能发音2肢体屈曲3 无反应 1肢体过伸2无反应 1损伤方式ä直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。

挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤ä间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，DAI弥漫性轴索损伤）创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充盈损伤机理ä颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织ä内凹，颅高压，冲击力ä回弹，负压ä 脑组织在颅内的运动ä直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕颅面伤ä旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等伤型ä闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂ä头皮伤：头皮血肿：皮下血肿 ：硬，痛，中心凹陷帽状腱膜血肿 ：软，易休克，不痛骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝合头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植皮，外板凿除法ä 颅骨骨折ä线形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓ä颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气颅，嗅神经及视神经损伤额，眶）颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上段） 周围面瘫，听力下降，休克颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤血）9-12颅 神经症状（声嘶，呛咳）治疗ä脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流ä手术:颅底修补ä颅神经损伤治疗：视神经：ä面神经：减压ä颈内动脉海绵窦漏：ä介入法：栓塞，球囊，线段弹簧ä手术法：海绵窦三角区ä 眼静脉直流电法 ä气颅处理脑损伤：(意识 瞳孔 颅高压三连征 局灶征) v原发伤：震荡 挫裂 v继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿ä原发伤ä脑震荡ä脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂ä颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高脉洪大者死，面抽搐者死（黄帝内经）ä定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。

ä实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2ä继发伤：颅内血肿：ä部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦横窦， 板障血管，中间清醒期 硬膜下血肿：出血性，挫伤性脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿ä时间：3天急，3周亚急，3周外慢性 ä临床：定位征ä颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动ä枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔意识ä治疗：驱除原发伤，手术清创减压ä观察病情：72小时ä保持生命体征平稳：呼吸，血压ä防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水， 激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经 康复，中药解热通便下泻防止MOFä开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂ä 特点：轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡ä 火器型颅脑损伤：ä 1.头皮伤 2.非穿透伤3.穿透伤：盲管伤（直径伤 反跳伤） 贯通伤 切线伤ä 手术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计ä后遗症：颈内动脉海绵窦漏 外伤性鼻出血脑彭出 外伤后癫痫颅骨缺损 脑脓肿骨髓炎 脑外伤后综和征 颅脑创伤的手术ä适应症ä身体状况：瞳孔 血压 呼吸ä原发伤轻重：对预后的估计ä其它：患者经费 待手术时间ä术前准备:ä谈话 配血 麻醉皮试ä严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅ä必要的输液通道建立ä体位的摆放：仰卧 侧卧ä手术技巧ä颅骨凹陷ä跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折ä枕骨大孔区骨折ä硬膜外血肿: 悬吊 出血源脑膜中动脉，椎动脉ä硬膜下血肿脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取，额 颞 枕 顶翼点 及颞肌下的减压 骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣 帽状腱膜 下骨瓣脑内血肿的清除，内减压止血：皮层出血,深部供血,桥静脉出血,窦旁蛛网膜 颗粒出血,出血进入脑室,大脑前 大脑中 小脑后下 大脑大V大脑内V)引流：血浆管 (双管 半管 皮片 螺旋半管)术后处理：引流 腰穿 头高位 并发症并发症的防治ää消化道出血消化道出血ää继发性肾衰继发性肾衰ää神经源性哮喘神经源性哮喘ää创伤后心功紊乱创伤后心功紊乱ää呼吸衰竭及早期呼吸机的应用呼吸衰竭及早期呼吸机的应用二次脑创伤发生机理二次脑创伤发生机理 与防治研究与防治研究l l美国创伤昏迷资料库：美国创伤昏迷资料库：55%55%的重型颅脑损的重型颅脑损 伤患者属弥漫性脑损伤，残、死率极高伤患者属弥漫性脑损伤，残、死率极高l l弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuse (diffuse axonal axonal injury, injury, DAI)DAI)：弥漫性脑损伤的主要病：弥漫性脑损伤的主要病 理类型、致伤机制和发病机理不清，临理类型、致伤机制和发病机理不清，临 床治疗棘手床治疗棘手l l颅脑伤平战时发生率很高，占全身伤总颅脑伤平战时发生率很高，占全身伤总 数的数的10%10%∼ ∼20%20%l l死亡率高达死亡率高达35%35%∼ ∼60%60%l l战伤阵亡中颅脑伤居首位战伤阵亡中颅脑伤居首位11朝鲜战争中，我方阵亡于颅脑伤者为朝鲜战争中，我方阵亡于颅脑伤者为38.1%38.1%ää二次脑创伤：原发脑损伤后，二次脑创伤因素二次脑创伤：原发脑损伤后，二次脑创伤因素 如血压、体温如血压、体温) )等异常改变等异常改变ää造成第二次脑损伤，加重原发脑损伤和创伤性造成第二次脑损伤，加重原发脑损伤和创伤性 脑水肿脑水肿ää临床研究表明：二次脑创伤的发生率为临床研究表明：二次脑创伤的发生率为44.5%44.5%ää与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者 残、死率增高残、死率增高ää颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血 致低血压、伤口感染致低血压、伤口感染ää二次脑创伤发生率较高，与伤员预后良二次脑创伤发生率较高，与伤员预后良 差直接相关差直接相关ää及早治疗或预防二次脑创伤及早治疗或预防二次脑创伤ää对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅 脑伤救治有重大意义脑伤救治有重大意义二次脑创伤二次脑创伤Enblad-PEnblad-P等等(1997)(1997)ää6161例蛛网膜下腔出血例蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)患者发病后患者发病后7 7天内天内 164164次二次脑创伤因素次二次脑创伤因素ää伴有较少二次脑创伤因素的患者预后好伴有较少二次脑创伤因素的患者预后好ääSAHSAH预后主要取决于二次脑创伤因素的数量预后主要取决于二次脑创伤因素的数量ää临床治疗应力求减少二次脑创伤因素的发生临床治疗应力求减少二次脑创伤因素的发生Chesnut-RM Chesnut-RM 等等(1995)(1995)ää1/41/4严重脑外伤严重脑外伤(SHI) (SHI) 患者患者ää伤后伴有伤后伴有1 1个或多个二次脑创伤因素个或多个二次脑创伤因素ää这些因素可显著增高死亡率和致残率这些因素可显著增高死亡率和致残率Chesnut-RMChesnut-RM等（等（19931993））ää717717例严重脑外伤的预后例严重脑外伤的预后ää伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次 脑创伤因素对预后的影响脑创伤因素对预后的影响ää低血压的影响最为明显，发生率低血压的影响最为明显，发生率34.6%34.6%，， 低血压组比正常血压组死亡率高低血压组比正常血压组死亡率高150%150%。

ää建议创伤急救中应防治低血容量性低血建议创伤急救中应防治低血容量性低血 压的发生压的发生Stein-SCStein-SC等（等（19931993））ää337337例连续入院脑损伤患者例连续入院脑损伤患者ää伴发二次脑创伤者占伴发二次脑创伤者占44.5%44.5%ää二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度 有关有关ää决定患者预后决定患者预后Uzzell-BPUzzell-BP等（等（19901990））ää2424例严重脑外伤患者神经心理学康复情例严重脑外伤患者神经心理学康复情 况况ää外伤后急性期颅内压外伤后急性期颅内压(ICP)(ICP)增高是二次脑增高是二次脑 创伤因素之一创伤因素之一ää其值越高，患者预后越差其值越高，患者预后越差表表1 1 课题总汇课题总汇时间 实验 课题 课题名称 实验地点对象 来源1991. 8～19。