第三节 眩晕讲义资料.ppt

第节 眩晕,一、概述 1、 定义 由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上见头晕、眼花为主症的一类病症 眩晕是目眩与头晕的总称，目眩即眼花，两者并见，故统称“眩晕” 轻者，闭目即止； 重者，如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐汗出，面色苍白，甚则昏倒等症 本病为临床常见病，多发病，多见于中老年人，亦可发于青年人，可反复发作眩晕又有眩冒、掉眩、头眩等名称 眩冒：又称冒眩，指昏重而眼前发黑欲 倒的感觉； 掉眩：又称眩掉，多因肝风内动，引起眩晕头摇或肢体震颤 ； 头眩： 指头部晕昏 其名目繁多，如妇人产后血晕，直到清代以后医家，对本病的概念比较一致，命名多称“眩晕”致病之脏腑指肝，素问至真要大论： “诸风掉眩，皆属于肝”，以上四点为眩晕的理论打下基础 后代医家对眩晕的认识，基本上继承内经的观点，尤其是金元以后，对眩晕之病从概念、病因病理以及治法方药等各个方面都有所发展，其学说观点颇不一致，如：, 风火说，以刘河间为代表，主张眩晕应从风火立论， “诸风掉眩，皆属于肝”：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰而不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。

” 痰浊说：以朱丹溪为代表，力倡无痰不作眩，提出湿痰与火痰的不同治法在丹溪心法头眩中说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者 虚损说，以张景岳为代表，主张无虚不作眩，“眩之一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中之一二耳 ” 综合说，以陈修因为代表，在风、火、痰、虚的理论上，综合各家学说，阐明上列几个因素的相互关系 值得重视的，虞抟医学正传所提出的“血淤致眩”的论点，颇有现实意义，这是对跌仆外伤致眩的认识关于本病的论治，医学准绳六要头眩颇全面，提出了湿痰、痰火、阴虚、阳虚、气虚、血虚、亡血、风热、风寒等眩晕证型的治法与方药虽以论痰为主，但其中大多数的理、法、方、药一直有效地指导着临床，清王维德师仲景之法辨治眩晕善用天麻3 、 讨论范围 本节讨论的是内伤眩晕，相当与西医中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱以及某些脑部疾患以眩晕为主症时，均可参考本病辨证论治二、证候特征： 1、头晕目眩轻重不一，轻者仅眼花、头重脚轻或摇晃浮沉感，闭目即止；重者，如坐车船，视物旋转，不能站立，甚则昏仆； 2、兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软：恶心呕吐；面色苍白，汗出肢冷； 3、发病频率不一，可一月数次，或一年数次，或数月发作一次，突然起病或逐渐加重； 4、舌苔多白腻或黄腻，舌质红，有瘀点瘀斑，脉多弦。

三、病因病机 （一）病因 1、情志失调 2、饮食不节 3、禀赋因素 4、跌仆损伤 （二）病位 病变部位在头脑（清窍）究其病根，应责之于肝脾肾三脏，尤以肝脏为本病之关键三）病理 1 、病机关键：脑髓空虚，清窍失养或痰火上逆， 扰动清窍 2、 病理变化 头为清阳之会，清空之窍；脑为髓海，元神之府，若邪扰清空，脑失所养，皆可发生眩晕1肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升内经所谓诸风掉眩，皆属于肝”是说眩晕的发生以肝脏 病变最多，常以肝阳上亢，上扰清空而发生眩晕导致肝阳上亢有以下几种情况： 素体阳盛之人，谋虑太过，阴阳失其平衡，导致肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕； 忧郁恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，阳气上亢，上扰清窍，发为眩晕； 肾阴素亏，不能养肝，所谓水不函木，木少滋荣，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕；,2肾为先天之本，藏精生髓，又脑为髓海，髓海有余则轻劲有力，髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒而脑髓的有余或不足，全靠肾精的充足与否，若先天不足，肾阴不充；若年老体衰，肾精亏虚，精关不固，滑泄无度，均使肾精亏耗，髓海失养，上下俱虚，发生眩晕 3脾为后天之本，主运化，气血生化之源。

若饮食不节，肥甘厚味太过，损伤脾胃，健运失司，以至水谷不能化生精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不降，痰浊上扰清空，发为眩晕4忧思劳倦，损伤脾胃，或年老脾胃素虚，不能健运水谷、化生气血，以致气血两虚，气虚清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕 亦有久病不愈，耗伤气血；或失血之后，虚而不复，血虚日久，阴损及阳，则致气随血耗；或有气虚不足，血失所统，阳损及阴，使气血两虚，气虚清阳不振，清阳不升，血虚则阳无所附，脑失所养，均导致眩晕 5此外，跌仆坠损，头脑外伤，淤血停留，阻滞经脉，气血运化不畅，髓海荣养不足，清窍失养，发生眩晕；或淤停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定，上扰清空；或妇人产后感邪，恶露不下，血淤气逆，并走与上，迫乱心神，干扰清窍，发生眩晕3、病理属性 眩晕的病性有虚有实，虚证居多，正如张景岳所谓“虚者居其八九” 虚者如肝肾阴虚，肝风内动；气血亏虚，清窍失养，肾精亏虚，脑髓失充 实者如痰浊阻遏，升降失常；痰火气逆，上犯清窍4、病理转归 眩晕病理机转相当复杂，但归纳起来，不外虚实二端实为标，即风、火、痰、淤也；虚为本，即气、血、阴、阳也故景岳全书眩运：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以痰之故，盖所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也。

在病理演变过程中，可相互作用，共同为患，相互转化，但临床上以本虚标实多见病机示意如下： 素体阳盛肝阳上亢 恼怒忧郁太过气郁化火，耗伤肝阴，风阳升动 肾阴亏虚，肝阴不足肝阳上亢 上述三点上扰清窍 饮食不节损伤脾胃，健运失司水湿化生聚湿生痰痰湿中阻清阳不升，浊阴不降上扰清窍,忧思劳倦，损伤脾胃脾失健运，气血生化乏源 久病不愈气血耗伤 上述二点髓海不足，清窍失养 跌扑损伤淤血停留，阻滞经脉气血不畅，血气上逆气血不畅致清窍失养；血气上逆上扰清窍,四、诊断和鉴别诊断 诊断要点 主症：头晕目眩，视物旋转，轻者，闭目即止，重者如坐车船，恶心呕吐，甚则仆到； 伴随症：可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等； 起病缓慢，逐渐加重，易反复发作； 查HGB、RBC、测BP、查EKG、脑干诱发电位，眼震电图，颈部X-线，椎-基底动脉血流彩超，经颅多普勒等，有条件者可做CT、MRI检查以排除颅内肿瘤、血液病等鉴别诊断 中风：以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以涡斜为特征有时，眩晕为中风之先兆，但眩晕无口眼歪斜，半身不遂，失语等症 厥证：以突然昏仆，或伴有四肢厥冷为特点。

发作一般是短时间内苏醒，醒后无偏瘫，失语等症状，严重者可 一厥而不复醒眩晕发作的重症可 昏仆，但无意识障碍痫病：以突然仆到，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为 特点相似点：痫病昏仆发作先兆可有头昏乏力胸闷等症，发作频繁或 日久可有眩晕神疲乏力等不同点：眩晕的 昏仆不伴意识障碍，口吐白沫，两目上视，口吐白沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症五、辨证论治 1、辨证要点： 辨脏腑：病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切 肝阴不足，肝郁化火，肝阳上亢---兼见头胀面赤 脾虚气血生化乏源---兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣 辨虚实 新病，体壮者，呕恶，面赤，头胀痛，发作期---多实 久病，体虚者，体倦乏力，耳鸣如蝉，缓解期---多虚,面白而肥为气虚多痰 面黑而瘦为有火 病久常虚实夹杂 辨标本：风火痰瘀为标，肝肾阴虚，气血不足为本眩晕常反复发作，病情较长，常与它病同见，使疾病更为错综复杂如不能分清标本轻重，在治疗上缓急失当，则难以取得预期疗效 a、辨清新病与宿疾的关系，按“急则治其标，缓则治其本”的原则,b、本疾病的演变过程中，有标本轻重之分，如：脾虚生湿，湿聚成痰，痰郁化火，而成痰火重的眩晕，它是以脾虚为本，痰火为标，是本缓标急，当先治痰火之标急，然后治脾虚之本。

、治疗原则 补虚泻实，调整阴阳为其原则 治疗方法包括：平肝潜阳，养血补脾，滋肾填精，燥湿祛痰等,3、分型论治 (1)风阳上扰 症状：眩晕耳鸣，头胀痛，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数 病机：风阳升动，上扰清窍 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮加减,天麻、钩藤、石决明---平肝潜阳而息风 黄芩、栀子---凉肝除烦而清热 牛膝、杜仲、寄生---滋肾养肝 益母草---活血，配牛膝引血下行 茯神、夜交藤---养心安神，与上药配伍，则安神息风之效益彰,(2)肝火上炎 症状：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数 治法：清肝泻火，清热利湿 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草---苦寒，清肝胆实火，除下焦湿热 柴胡、黄芩---上行清肝火 车前、木通、山栀、泽泻---下行而利湿热 生地、当归---滋阴养血，使邪去而正不伤，以防火盛劫阴之弊,便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热； 肝火扰动心神，失眠，烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠目、琥珀等，清肝热安神； 肝阳亢极化风，眩晕急剧，泛泛欲呕，四肢麻木甚则手足震颤 ，筋惕肉?，宜加羚羊角、龙骨熄风，珍珠以镇肝熄风，必要时可选用羚羊钩藤汤，凉养熄风，养阴舒络，其组成：,羚羊角为主---清肝熄风 桑叶、杭菊---清热养肝 白芍、生地---养阴柔肝而舒络 贝母、竹茹、茯神---清热化痰以安神 诸药合用，热退风熄；若阴虚阳亢，症见腰膝酸软、遗精疲乏，脉弦细数，舌质红者，可用大定风珠，滋阴熄风，其组成：,龟板、鳖甲、牡蛎---育阴潜阳 五味配甘草---取其酸甘化阴 鸡子黄---血肉有情之品，滋阴液，熄风阳 生地、白芍、麦冬---养阴柔肝 诸药合用，酸甘化阴，滋液，熄风。

服药急性期后症状减轻或缓解期后，平时早晚正常服用杞菊地黄丸，以滋阴养肝 按：肝阳上亢，是眩晕病较多见的一个类型，尤其是中年以上，肝阳亢极化风，可出现眩晕欲仆，泛泛欲呕，此乃中风之先兆，需及时加强治疗，避免中风变证的出现痰浊上蒙 症状：头重如蒙，胸闷恶心，视物旋转，呕吐痰 涎，少食多寐，舌苔白腻，脉弦滑或濡 病机：痰浊蒙蔽清阳，阻滞中焦 治法：燥湿祛痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减 法夏、陈皮---燥湿祛痰 白术---健脾化湿 天麻、蔓荆---熄风止头眩 茯苓、生姜、大枣---健脾和胃，调和诸药,加减：a若眩晕较甚，呕吐频作者，可加代赭石、旋覆花、胆南星之类以除痰降逆，加云苓、泽泻、车前等淡渗利湿之品； b若胸闷不食，加白蔻仁、砂仁、化浊开胃 c耳鸣重听加生葱、石蒲黄通阳开窍； d脾虚生痰者，用六味地黄汤加黄芪、竹茹、胆南星、白芥子等； e寒饮内停者，用苓桂术甘汤加干姜附子白芥以温阳化饮； f痰郁化火者，宜温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄等气血亏虚 症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳即发，面色恍白，唇中不华，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉细弱 病机：气血不足，清窍失养 治法：补养气血，健运脾胃 方药：归脾汤加减 若中气不足、清阳不升，纳少神疲、便溏下坠，则用补中益气汤；自汗易感者，加黄芪、防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿重加苍术、薏米、炒扁豆健脾燥湿。

5）肾精不足,症状：眩晕久不愈，腰酸膝软，健忘，两目干涩，遗精滑泄，耳鸣颧红，咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数 病机：肾精亏虚脑失所养 治法：滋养肝肾益精填髓 方药：左归丸加减,熟地、山茱萸、山药---滋阴补肾 枸杞子、菟丝子---补益肝肾 鹿角霜---助肾气 牛膝---强肾益精，引药入肾 龟板胶---滋阴降火，补肾壮骨 加减： 阴虚生内热者，加炙鳖甲、知母、黄柏、丹 皮 ； 心肾不交，加阿胶、鸡子黄。