生儿呼吸窘迫综合症诊治指南.ppt

新生儿呼吸窘迫综合新生儿呼吸窘迫综合症防治指南症防治指南 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要主要发生于早产儿，由于肺表面活性物质发生于早产儿，由于肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后程为生后早期发病，生后2 d内病情内病情渐加重，如果不予治疗可能由于进行渐加重，如果不予治疗可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡，存活者生后存活者生后34 d情况开始改善情况开始改善胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年龄关系发病与年龄关系胎胎龄龄 (wks) (wks)发病率发病率 (%)(%)2830283070703132313240554055333533351015101536361515l 早早产儿的主要死因儿的主要死因l 活活产婴中的中的发病率病率约为1%l 美国每年美国每年约有有RDS患儿患儿例例l 产前激素的使用降低了前激素的使用降低了RDS的的发病率，并减病率，并减轻了了 RDS严重程度重程度l 胎胎龄24-30w婴儿中儿中约50% ，胎，胎龄大于大于30w的的婴儿中儿中约25%患患RDSRDS的流行病学概况的流行病学概况PS缺乏是缺乏是RDS的根本原因的根本原因PS产生产生PS成分成分PS作用作用RDS的病理生理的病理生理病因和病理生理病因和病理生理人表面活性物质的成分人表面活性物质的成分n n脂质脂质: 有不同组成部分有不同组成部分n n蛋白蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫天然免疫磷脂的吸附和分布磷脂的吸附和分布DPPCPCPGPLcholproteinPSPS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液- -气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小LaplaceLaplace定律定律 P P（肺回缩力）（肺回缩力）= = r r一定时，一定时，TT， P P T T一定时，一定时，rr， P P 2T（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）PSPS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒RDSRDS易感因素易感因素因素因素机理机理早产早产PSPS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压胎儿血容量减少胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素分泌减少分泌减少临床表现临床表现 患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时 Apgar 评分正常。

患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫若出生后12h内不出现症状可排除本病1）呼吸困难 n n 呈进行性加重，呼吸频率60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征严重者可出现不规则呼吸暂停2）呼气性呻吟 n n 为NRDS早期特征性症状呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出的气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷2）青紫 因缺氧而导致中央性青紫，一般供氧常不能改善症状血气分析n n早期：PaO2 2 , PCO2 2 正常or n n典型： PaO2 2 , PCO2 2 ，混合性酸中毒X片表现n n两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面模糊不清，严重者呈“白肺”n n支气管充气征n n“白肺”双肺呈普遍性透过度降低双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDSRDS胸片胸片白肺白肺RDSRDS胸片胸片诊诊 断断n n好发对象好发对象+临床表现临床表现+X片表现片表现n n病理表现病理表现RDS防治指南（2007年欧洲）n nRDS管理的目的是提供保证最多数管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反应最少的干量存活，并同时不良反应最少的干预。

在过去的预在过去的40年间，已有很多预年间，已有很多预防及治疗防及治疗RDS的策略及治疗，并经的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统临床验证，现已对多数进行了系统回顾表表1 1 证据水平及推荐级别证据水平及推荐级别 推荐推荐 级别级别 A A B B C C D D 证据水平证据水平 至少一项高质量的随机对照研究至少一项高质量的随机对照研究(RCT)(RCT)的荟萃分的荟萃分析析, ,或有足够力度的高质量的直接针对目标人群或有足够力度的高质量的直接针对目标人群的的RCTRCT 其他情况其他情况RCTRCT的荟萃分析的荟萃分析, ,或高质量的病例对照或高质量的病例对照研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关研究的系统综述，或水平低但有很可能是因果关系的荟萃分析系的荟萃分析 很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或很好设计、执行，且混淆偏差较低的病例对照或队列研究队列研究 证据来自于系列病例、病例报告或专家意见证据来自于系列病例、病例报告或专家意见产前管理产前管理治疗治疗治疗治疗RDSRDS应始于产前应始于产前应始于产前应始于产前, ,儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队儿科医生应参加产前保健团队n n预防早产预防早产预防早产预防早产n n宫内转诊宫内转诊宫内转诊宫内转诊n n羊膜早破的处理羊膜早破的处理羊膜早破的处理羊膜早破的处理n n激素使用：激素使用：激素使用：激素使用： 何种药何种药何种药何种药 剂量剂量剂量剂量 是否重复应用是否重复应用是否重复应用是否重复应用极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加极低出生体重儿发生以下疾病的风险增加 -新生儿败血症新生儿败血症 1, 2, 3, 4, 5,6-呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症 (RDS) 1, 3, 5 -严重颅内出血严重颅内出血 (ICH) 1, 3, 5 -脑室周围白质软化脑室周围白质软化 (PVL) 1, 3, 5 1 Alexander et al, Obst Gynecol 1998; 2 Dexter et al, Obstet Gynecol 1999; 3 Morales, Obstet Gynecol 19874 Beazley, Am J Obstet Gynecol 1998; 5 Ramsey et al, Am J Obstet Gynecol 2005;6 Constantine et al, Am J Obst Gynecol 2007; 7 Van Marter et al Pediatrics 2002胎膜早破胎膜早破 母亲羊膜炎母亲羊膜炎 -支气管肺发育不良支气管肺发育不良 7 1. 对孕周 100 次/min，这样可减少脑血管收缩(B) ，可能降低死亡率(B) 。

2. 经面罩或鼻塞使用至少56 cm H2O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能残余气量(D) 3. 如果复苏时需正压通气,可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压,避免过大的潮气量,从而降低肺损伤的危险(D) 4. 仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗的患儿进行气管插管（D） 5. 为避免高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于5080%（D）表面活性物质治疗n n是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破n n效果很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生n n研究主要集中于决定最适剂量、最佳给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂Lancet, 1980人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病人工合成的表面活性物质治疗肺透明膜病TETSURO FUJIWARASHOICHI CHIDAYOSHITANE WATABEHARUO MAETATOMOAKI MORITATADAAKI ABE儿科儿科, 麻醉科麻醉科,和外科和外科,Akita 大学医学院大学医学院, Akita, 日本日本Milestones in Neonatology天然表面活性物天然表面活性物质质制制剂剂(1% SP-B, SP-C)牛肺牛肺 磷脂磷脂 Surfactant TA88 %Survanta84 %Infasurf (CLSE)95 %Alveofact88 %猪肺猪肺 Curosurf 99 % 人工合成的人工合成的PS制剂制剂ALECDPPC, PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC:二棕榈酰磷脂酰胆碱二棕榈酰磷脂酰胆碱PG: 磷脂酰甘油磷脂酰甘油KL4 ( sinapultide) peptide : 21-氨基酸肽氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n患患患患RDSRDS或有患或有患或有患或有患RDSRDS风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予风险的婴儿应该给予PSPS治疗治疗治疗治疗n nGAGA 27 27ww婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用PSPSn nGAGA 30 w 30 w婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考婴儿如需插管或未接受过产前激素，应考虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用PSPSn n对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有对于未经治疗的婴儿如有RDSRDS证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用PSPSn n如果如果如果如果RDSRDS证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，证据持续存在，如持续需要氧或机械通气，或者在或者在或者在或者在CPAPCPAP下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于50%50%，应给予第，应给予第，应给予第，应给予第2/32/3剂剂剂剂PSPSn nCPAPCPAP治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，治疗下的患儿如有需要插管机械通气的表现，应给予第应给予第应给予第应给予第2 2剂剂剂剂PSPS表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n天然表面活性物质优于人工合成制剂天然表面活性物质优于人工合成制剂n n天然天然PS制剂中，牛肺提取制剂制剂中，牛肺提取制剂beractant和和 calfactant疗效相似；与疗效相似；与 beractant 100 mg/kg 相比较，用相比较，用200 mg/kg 固尓苏作为补救性治疗固尓苏作为补救性治疗可改善婴儿存活率可改善婴儿存活率n n如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气如果患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP病情稳定后的氧疗病情稳定后的氧疗1. 氧疗婴儿的血。