压疮与压疮评估表使用.pdf

压疮与压疮评估表的使用压疮与压疮评估表的使用 香港大学深圳医院：潘一衡香港大学深圳医院：潘一衡 目 录 发展史发展史 压疮理论压疮理论 风险评估风险评估 评估工具评估工具 防治防治 概概 念 成 因 分 期 评 分 表 措 施 目 录 发展史发展史 压疮理论压疮理论 风险评估风险评估 评估工具评估工具 防治防治 概 念 原 因 分 期 评 分 表 措 施 发展史 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组组 织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而 引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡 ( ( 基础护理学基础护理学）） 皮肤或深部组织由于皮肤或深部组织由于压力、压力、或压力混合或压力混合剪切力剪切力及及/ /或或摩摩 擦力擦力作用引起的局限性损伤常发生在作用引起的局限性损伤常发生在骨隆突处骨隆突处（（美国美国全全 国压力溃疡顾问小组国压力溃疡顾问小组NPUAPNPUAP）） 概概 念念 发生率： 美国：综合医院10% →老人院25%→肢体瘫痪60% 每年100万病人发生压疮 ，每年治疗压疮费用 85亿美元 ，每年6万压疮病人因合并症死亡 我国：一般医院2.5%—8.8%，老年住院患者高达 10%—25% ，，脊髓损伤25%—85%，且8% 与死亡有关 有文献表明 国内： 管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量 挂钩，院内发生为护理不当 护 士： 52.9% 认为院内发生率为“ 0 ”，26.4% 认为发生压疮为护理不当 对300名护士进行压疮防治知识调查，及格率 11.7% 压疮病人的护理量增加50% 护理不当确能发生压疮，但不能把所 有压疮都归于护理不当 压疮压疮 —— 转变率转变率 如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为 存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生 PU。

采取措施的病人只有38.2%会发生PU通 过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加 护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降 至11 .5% 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以 预防的，而只有5%是属于不可避免的 目 录 压疮理论压疮理论 发展史发展史 风险评估风险评估 评估工具评估工具 防治防治 成 因 概 念 分 期 评 分 表 措 施 压疮理论压疮理论 压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因 压疮压疮 压力压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 压疮的好发部位压疮的好发部位 易被忽略的部位 • 引流管压迫周围 组织 • 仪器导线的压迫 • 气管插管压迫舌、 口唇、鼻、颈部 • 肥胖患者皮肤皱 褶处 压疮发生机制压疮发生机制 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 软组织坏死 影响压疮发展的因素影响压疮发展的因素 行动 活动 感知 压力 外在 因素 内在 因素 组织的 耐受力 压疮 潮湿度 摩擦力 剪切力 营养 年龄 小动脉压力 慢性疾病 （一）压力影响组织循环（一）压力影响组织循环 动脉压32mmHg 毛细血管压20mmHg 静脉 压12mmHg 如：压力>32mmHg 组织灌流↓ 压力>12mmHg 组织代谢产物运输能力↓ 正常情况下，平躺在普通床上，组织压力≦32mmHg  压力的强度压力的强度 界面界面/接触面的压力接触面的压力:10~100mmHg 坐在没有垫子的椅子，接触面压力可大坐在没有垫子的椅子，接触面压力可大300mmHg 压力与作用时间的关系压力与作用时间的关系 70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可逆损害 压力↑→细胞变形→凋亡坏死 （如缺氧→加重上述过程） 4个级别的皮肤破损个级别的皮肤破损  当压力不足30分钟会出现充血现象；而充血现象会在压力 释放后30分钟至1小时内消失。

 当受压2~6小时会出现缺血现象；在压力释放后36小时后才 会消失  当受压6小时以上会出现坏疽现象；这时可能会不可逆转  而溃疡可能在坏疽现象出现2星期以后才发生 （二）剪切力对压疮形成的作用（二）剪切力对压疮形成的作用 作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑动的力量作 于深层组织引起组织移位切断组织血管，血管扭曲，血流阻 断，造成组织缺氧比垂直压力更具危害 摩擦力和剪切力方向及部位摩擦力和剪切力方向及部位 （三）摩擦力对压疮的影响（三）摩擦力对压疮的影响 作用于上皮组织的机械力增加压疮的易感性，床单皱 褶、拖、拉、拽、病人都可以产生摩擦力 组织的耐受性组织的耐受性 外在因素 内在因素 • 剪切力 • 摩擦力 • 潮湿 • 营养 • 高龄 • 血压低 • 免疫力 • 抽烟 • 体温升高 常见压疮高危因素常见压疮高危因素 来自于来自于1515个压疮发生率和患病率研究项目的报告个压疮发生率和患病率研究项目的报告 移动力下降移动力下降营养缺乏营养缺乏失禁失禁糖尿病糖尿病精神状态下降精神状态下降压疮病史压疮病史0 02 24 46 68 8101012121414移动力下降移动力下降失禁失禁精神状态下降精神状态下降要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中 目 录 风险评估风险评估 发展史发展史 压疮理论压疮理论 评估工具评估工具 防治防治 分 期 概 念 成 因 评 分 表 实 施 风险评估风险评估 NPUAP1998压疮分期压疮分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 淤血 红润期 炎性 浸润期 浅度 溃疡期 深度 溃疡期 NPUAP2007压疮分期压疮分期 不明确 分期 压疮压疮 可疑的深部 组织损伤 NPUAP2007压疮分期压疮分期 压疮压疮 ⅠⅠ期期 ⅡⅡ期期 ⅢⅢ期期 ⅣⅣ期期 不明确分期不明确分期 可疑的可疑的 深部组织损伤深部组织损伤 ⅠⅠ期（期（StageStageⅠⅠ) ) 骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围 组织不同 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软， 发热或者冰冷 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 可表明“处于危险状态” ⅠⅠ期（期（StageStageⅠⅠ) ) ⅡⅡ期（期（StageStageⅡⅡ) ) 真皮部分缺失 表现为发亮的或干燥表浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 无腐肉或瘀伤 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸 渍或者表皮剥脱。

瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 ⅡⅡ期（期（StageⅡ)StageⅡ) ⅢⅢ期（期（StageStageⅢⅢ) ) 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌 肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包 含有潜行和隧道 此阶段压疮的深度因解剖位臵不同而不同，鼻梁、耳朵、枕 骨处、踝部因无皮下组 织，因此第三阶段压疮可能是表浅 溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡， 骨头或肌腱不可触及或无外露 ⅢⅢ期（期（StageStageⅢⅢ) ) ⅣⅣ期（期（StageStageⅣⅣ) ) 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的 某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道 第四阶段的压疮因解剖位臵不同而各异，鼻 梁、耳朵、枕 骨处、踝部因无皮下组织，此 阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节 囊），有可能造成骨髓炎 ⅣⅣ期（期（StageStageⅣⅣ) ) 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整， 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有充血性水疱 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬结，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷等表现 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快，即使给予积 极的处理，病变仍可迅速发展，致多层皮下组织暴露 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 不明确分期不明确分期 全层组织缺失 可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿 色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色 或黑色） 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口 床的底部， 才能准确评估压疮的真正深度， 明确分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的完整但没有发红或者波动 感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 不明确分期不明确分期 国际压疮分类系统国际压疮分类系统  无反向分期：第3期及第4期  溃疡不一定是： 从第1期发展到第4期 or 从第4期愈合到第1期 国际压疮分类系统国际压疮分类系统 第第1 1期期 第第2 2期期 第第3 3期期 第第4 4期期 不可分期不可分期 怀疑深层组织损伤怀疑深层组织损伤 目目 录录 评估工具评估工具 发展史发展史 压疮理论压疮理论 风险评估风险评估 防防 治治 评 分 表 概 念 成 因 分 期 措 施 评评 估估 工工 具具 评估量表评估量表 适用普通患者 信度效度最佳 适用 老年病患者 特异性较低 Braden 评分表 Norton 评分表 Waterlow 评分表 适用ICU患者 信度效度次之 压压 疮疮 危危 险险 评评 估估 BradenBraden评分表评分表 分值项目分值项目 1 1分分 2 2分分 3 3分分 4 4分分 得得 分分 感觉感觉 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻度受限轻度受限 未受损害未受损害 潮湿潮湿 持久潮湿持久潮湿 非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿 很少潮湿很少潮湿 活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行 移动移动 完全不能完全不能 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限 营养营养 非常差非常差 可能不足可能不足 适当适当 良好良好 移动力、摩擦力移动力、摩擦力 有问题有问题 有潜在问题有潜在问题 无明显问无明显问 题题 总分总分 注：最高注：最高2323分，最低分，最低6 6分；分；15~1815~18分：为轻度危险；分：为轻度危险；13~1413~14分：为中度危险；分：为中度危险； 10~1210~12分：分： 为高度危险；为高度危险；9 9分以下：为极度危险。

分以下：为极度危险 BradenBraden评估表评估表 感感 觉觉 完全受限完全受限：面对疼痛刺激无反应或大部分接触床 表面只有很小感觉疼痛的能力 非常受限：非常受限：仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁 不安表达不适；或身体1/2对感觉疼痛或不适的能力 受限 轻度受限：轻度受限：可以言语表达疼痛，但不适或需要翻 身不能总能表达；或者1~2个肢体有感觉疼痛或不适 的能力 未受损害：未受损害：无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的 能力没有受限 BradenBraden评估表评估表 BradenBraden评估表评估表 感感 觉觉 完全受限：完全受限：面对疼痛刺激无反应或大部分接触床 表面只有很小感觉疼痛的能力 非常受限：非常受限：仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁 不安表达不适；或身体1/2对感觉疼痛或不适的能力 受限 轻度受限轻度受限：可以言语表达疼痛，但不适或需要翻 身不能总能表达；或者1~2个肢体有感觉疼痛或不适 的能力 未受损害未受损害：无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的 能力没。