进修讲课ra

1、Rheumatoid Arthritis 类风湿关节炎,Huaxiang Liu Department of Rheumatology, Shandong University Qilu Hospital,思考题,什么是类风湿关节炎？ 类风湿关节炎的基本病理改变是什么？ 如何诊断类风湿关节炎？ 如何治疗类风湿关节炎？,什么是类风湿关节炎？,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病。本病以慢性、对称性、进行性和破坏性多关节炎症为主要临床表现，最后导致关节畸形和不同程度的残废。它不但侵犯关节、肌肉、肌腱，还可累及各种脏器的全身性疾病。大部分病情呈进展性，破坏性，还有部分病情迅速进展、导致严重残废以至死亡。,一、病因Etiology,（一）感染因素：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体及寄生虫等环境中的各种致病微生物。 （二）遗传因素：与本病发生有关。 （三）内分泌因素：在RA发病中起主要作用，RA患者男:女=1:3 （四）其他因素：环境、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激,RA的发生是多因素共同作用的结果,免疫,内分泌,环境,

2、遗传,感染,RA,总之：RA是一种原因不明确自身免疫性疾病！,二、发病机制Pathogenesis,三、病理Pathology,（一）滑膜炎（synovitis） （二）血管炎（vasculitis）,RA 滑膜肥大及关节软骨破坏,四、临床表现Clinical Features,（一）关节表现 1.疼痛（pain）及压痛（tenderness） 2.肿胀（swelling） 3.晨僵（morning stiffness） 4.关节畸形（joint deformity） 5.骨质疏松（osteoporosis）,手关节受累常常是最多见的，手关节畸形对类风湿的诊断有一定临床意义。常见的关节畸形有： 1、梭形肿胀 指近端指间关节肿胀膨大，关节近、远端软组织肿胀较轻，形成梭形，为早期类风湿关节炎的典型表现。 2、天鹅颈样畸形（swanneck deformity）指近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。 3、钮孔花畸形（boutonniere deformity）与天鹅颈畸形相反，指近端指间关节屈曲，远端过伸。 4、尺侧偏斜（ulnar deviation）指软组织松弛无力，远端指骨掌侧半脱

3、位。,RA早期 PIP及MCP皮肤变色并呈轻度梭形改变,RA晚期 MCP关节明显增厚、半脱位及尺侧偏斜,RA晚期 尺侧偏斜,RA进展期 天鹅颈样畸形及腕关节滑膜增厚,RA 天鹅颈样畸形,RA 天鹅颈样畸形,RA晚期 天鹅颈样畸形及纽扣花样畸形,RA 半脱位的MTP关节上方的胼胝及足趾腓侧偏斜,RA 明显的足趾外翻及腓侧偏斜,RA 伸肌肌腱断裂（注意腕部肿胀）,RA 屈肌肌腱断裂（注意腕前面肿胀）,“扳机手指”，由腱鞘结节引起,RA 爪样手指，由快速进展的PIP关节炎引起,（二）关节外表现 1. 类风湿结节： 5-15RA患者有类风湿结节，多发生在RA晚期有严重全身症状的患者，常伴高滴度RF。 2. 血管炎：重症RA可出现血管炎，多见于RF阳性患者。 3. 呼吸系统：10%-30% RA患者出现呼吸系统损害。 4. 循环系统：可侵犯心包、心肌及心内膜而引起心包炎、心肌炎、冠状动脉炎、心瓣膜损害等。,5. 泌尿系统 6. 神经系统 7. 淋巴结病 8. 其他关节外表现,RA 愈合的瘘管曾从踝关节排除滑膜液,RA 进展的手指坏疽伴分界线,RA 肘部小/中型结节,RA 尺骨远端及鹰嘴囊上的大结

4、节,RA 右眼患巩膜外层炎，左眼患巩膜外层炎及巩膜炎,RA 掌红斑,RA 深部溃疡，周围有愈合的溃疡,卡布兰综合征 尘肺病人双侧肺野可见多个类风湿结节,（三）RA的特殊类型 1. Felty综合征（Felty syndrome） 2. 缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema, RS3PE） 3. 反复型风湿症（palindromic rheumatism）,Felty综合征 严重类风湿关节炎，伴肝脾肿大,五、实验室和辅助检查Laboratory and Auxiliary Examination,（一）血清及细胞学检查 1. 自身抗体 (1)类风湿因子（RF） (2)抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：在RA中敏感性为70%-80%，特异性高达98%-99% 2. 易感基因：HLA-DR4/DR1见于48%-87%的患者 3. 急性时相反应物 (1)血沉（ESR） (2)C反应蛋白（CRP） 4. 血清学改变：贫血、血小板升高、免疫球蛋白

5、升高,Noninflammatory on left Inflammatory on right,（二）滑液,（三）影像学 1. X线 Peri-articular osteoporosis骨质疏松 Uniform joint space narrowing关节间隙变窄 Marginal erosions骨质破坏 Soft tissue swelling软组织中张 Subluxations关节半脱位,RA 掌指关节（MCP）的关节周破坏,颈部寰枢关节半脱位,跖趾关节脱位,2. MRI：对早期诊断极有意义，4个月内即可发现关节破坏征象 3. CT：可清晰显示RA关节周围软组织肿胀及其密度改变，以及骨端关节面小的侵蚀性缺损和骨质破坏。,（四）关节镜及针刺活检,六、诊断及鉴别诊断Diagnosis and Differential Diagnosis,（一）诊断 ACR1987年RA分类标准 晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周。 三个或三个以上的关节肿；病程至少6周。 腕、掌指、近指关节肿至少6周。 对称性关节肿至少6周。 皮下结节。 手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。 类风湿

6、因子阳性（所用方法在正常人群中不超过5%阳性）。 符合7项条件中至少4项可诊断RA。敏感性94%，特异性89%。,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR：2009年RA诊断标准,（二）鉴别诊断 1. 骨关节炎（osteoarthritis, OA） 2. 反应性关节炎（reactive arthritis, ReA） 3. 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS） 4. 银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PS） 5. 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis, SLE）,强直性脊柱炎 早期姿势改变“惭愧姿势”,强直性脊柱炎 驼背进展使前方视力受限,强直性脊柱炎 脊柱前屈受限（要求病人触摸足趾）,骨关节炎（heberden结节）,七、治疗Treatment,治疗原则： 早期治疗 联合用药 个体化治疗 功能锻炼,治疗目的,控制关节炎症、减轻病人痛苦。 控制疾病发展，阻止关节的破坏。 促进关节修复，改善关节功能。,（一）一般治疗 （二）药物治疗：非甾体抗炎药、缓解病情抗风湿药物（生物和非生物制剂）、糖皮质

7、激素和植物药等。,1. 非甾体抗炎药（nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID）的药理作用: 通过抑制环氧化酶（COX）的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素，达到消炎止痛的目的。 近年发现COX有两种异构体，COX-1和COX-2，各自起着不同的作用。,COX,COX-1,COX-2,特异性COX-2抑制剂,炎症性前列腺素产生炎症反应,生理性前列腺素 保护胃粘膜 增加肾血流,非甾类抗炎药,2. 非生物缓解病情抗风湿药物（Disease Modifying Anti-rheumatic Agents, DMARDs） (1)甲氨蝶呤（methotrexate）-moderate to severe disease, very successful in preventing erosions, liver toxicities (2)抗疟药物：氯喹和羟氯喹 羟氯喹（hydroxychloroquine ）-for mild disease, takes a long time to reach steady state, very beni

8、gn in side effect profile,(3)来氟米特（leflunomide） (4)柳氮磺吡啶（sulfasalazine）-for mild disease, toxicities include GI upset (5)硫唑嘌呤（azathioprine）-for moderate disease, not as modifying as other drugs, cytopenias,3. 糖皮质激素: 伴有关节外表现的重症RA。 过渡治疗。 经正规缓解病情抗风湿药物无效的RA患者。 局部应用。,4. 生物DMARDs (1) TNF-拮抗剂：依那西普（etanercept）、英夫利昔（infliximab）、阿达木单抗（adalimumb） (2) IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 (3) 抗CD20单抗：利妥昔单抗（Rituxiamb） (4) T细胞共刺激信号抑制剂（如CTLA4-Ig） 5. 植物药 6. 外科治疗,预后Prognosis,约10%在短期发作后可自行缓解。 约15%在1-2年间就出现骨的明显破坏。 多数表现为发作与缓解的交替过程。 死亡原因：内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。,THANKS,

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