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cmv肠炎一例分享

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    • 1、CMV肠炎一例分享 曹伟军 南京市第一医院消化内科 病历汇报 患者尹某,男, 65岁,因“腹痛腹泻五天,便血十小时 ”于2015年3月10日入院。 患者五天前无明显诱因解黄稀便,每日数次到十余次 ,起初无脓血及粘液,有阵发性腹痛,便后腹痛有所 缓解,无恶心呕吐,无畏寒发热。三天前于我院门诊 输液治疗,症状无好转。今晨4点患者出现便血数次, 鲜红色,量约100ml,至我院急诊,查血常规未见明显 异常;电解质、肾功能、心肌酶:钾:2.80mmol/L, 钠:133.00mmol/L,氯:96.00mmol/L,余项正常; 腹部CT平扫:脂肪肝,肝囊肿可能。腹部部分肠管壁 增厚,右侧少量胸腔积液; 腹部增强CT:脊柱左前方较粗静脉影,侧枝循环可能 ;膀胱造瘘术后,直肠及乙状结肠壁增厚伴周围渗出 及淋巴结影,占位待排;肝囊肿;胰腺脂肪浸润改 变。今收入院进一步诊治。病程中,患者无头昏乏力 ,无黑朦晕厥,小便正常。 既往史:2000年行“骶尾部脂肪瘤切除术”,2006年 行“膀胱造瘘术”, 2008年因“急性脑梗塞”我院 住院治疗,遗留右侧肢体偏瘫,此后长期卧床;有“ 高血压病”3年,口服“络活

      2、喜”,血压控制可。近1 年有左足疼痛,外院诊治,考虑为“神经痛”,口服 “美施康定”止痛,每日数片。有长期便秘史。有“ 磺胺类”过敏史。否认输血史,否认烟酒嗜好。 入院查体:T 36.3 P 57次/分R 20次/分 BP110/75mmHg,神志清晰,营养欠佳,心肺无明显 异常。腹部平坦,右下腹及臀部见陈旧性手术瘢痕, 全腹软,脐周、下腹、左侧腹有压痛,轻反跳痛,肝 脾肋下未及,Murphys征阴性,移动性浊音阴性, 肝肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。直肠指检可扪及一 团块,质软,有触痛。右侧肢体瘫痪,左侧肢体活动 正常。生理反射存在,病理反射未引出。 入院诊断:下消化道出血:缺血性结肠炎?结肠占位 ? 入院后,予止血、奥曲肽、抗感染、对症支持等治 疗。 血常规:WBC 3.05 x109/L、Hb 108 g/L、PLT 377 x109/L。 尿常规: 潜血+ 、尿胆原+ 、白细胞+。 粪常规:黄稀便,隐血+; 肝功能、血脂分析:总蛋白:53.50 g/L、白蛋白:26.80 g/L、总胆固醇:2.07 mmol/L、前白蛋白:40.00 mg/L; 血沉、风湿3项、凝血常规、消

      3、化道肿瘤六项、输血前 四项:均正常; 入院次日行肠镜检查。 考虑缺血性结肠炎可能,感染性肠炎、溃疡性结肠炎 等不能排除。 治疗上,加用罂粟碱每日静滴扩血管,丹参针改善微 循环,拜复乐抗感染。 治疗后,患者腹痛略有好转,解黄稀便,每日3-4次, 无便血。 全腹增强CT(2015-03-23):膀胱造瘘术后。骶骨局部 骨质缺损,建议结合临床。直肠及乙状结肠壁增厚伴 周围渗出及淋巴结影,占位待排。肝囊肿。胰腺脂肪 浸润改变。 肠镜(2015-03-24):进镜至距肛门口约40cm处进镜困难 ,患者无法耐受遂退镜。直肠距肛门口约10cm处至距 肛门40cm处均可见散在黏膜充血糜烂,地图样不规则 溃疡,覆白苔,部分溃疡纵行分布,病灶间肠黏膜血 管纹理尚清晰。 病理: (1)“距肛门口30cm”示大致正常结肠黏膜; (2)“距肛门口30cm处”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽组织 形成,符合溃疡; (3)“距肛门口15cm”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏细胞 化生; (4)“距肛门口8cm”示黏膜急慢性炎; (5)“距肛门口8cm”示大致正常结肠黏膜。 备注:送检组织呈阶段性改变,比较符合克罗恩病特征, 但病

      4、变处呈明显的急慢性炎细胞浸润伴部分隐窝脓肿形成 ,部分腺体有潘氏细胞化生,并有炎性肉芽组织形成,这 些特征比较符合溃疡性结肠炎改变。结合临床病史,本病 更倾向于溃疡性结肠炎的诊断,请结合临床。 肠镜病理免疫组化提示:CMV阳性。 治疗上,加用更昔洛韦抗病毒治疗 250mg静滴,每日 2次 治疗后,患者腹痛逐渐好转 血常规(2015-04-15): WBC 2.52 x109/L,PLT 63 x109/L、Hb 128 g/L。 肠镜(2015-04-16):直肠乙状结肠炎性,改变结合病史为 CMV肠炎,较半月前明显改善。 病理:“乙状结肠”示黏膜弥漫性慢性炎伴较多嗜酸 性粒细胞浸润,结合临床,符合溃疡性结肠炎改变。 4-16更昔洛韦剂量减半 4-22出院,阿昔洛韦 0.4g(4粒) 日三次 文献复习 巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMV)是一种常见的 疱疹病毒,成人血清学阳性率约40%-100%。 CMV感染常发生在婴幼儿时期,多为潜伏型感染。 当免疫功能低下时,CMV病毒可再次激活( reactivation)或原发感染(primary infection),常 见于

      5、AIDS、器官移植、应用免疫抑制者及肿瘤化疗者 等。 J Clin Virol. 2002;25 Suppl 2:S1-12. CMV 感染可累及不同的器官,常表现为肺炎、肠炎、 肝炎、视网膜炎和脑炎等。 CMV肠炎与IBD的关系密切,也有报道发生于免疫功 能正常的患者。 Ann Intern Med. 1993;119:924-935. CMV肠炎的临床表现: 腹痛、腹泻、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、发热等 Ann Intern Med. 1993;119:924-935. CMV肠炎的内镜下表现: 肠黏膜的炎性改变:充血、水肿、糜烂、溃疡等 2006年国内学者比较了异基因造血干细胞移植后, CMV肠炎和肠道移植物抗宿主病(GI-GVHD)的肠 镜下表现,认为深在溃疡是CMV肠炎较为特异的改 变。 2012年国外学者报道,溃疡性结肠炎患者中,CMV阳 性者和CMV阴性者,内镜下溃疡的形态并无明显的差 异。 中华消化内镜. 2006;23:421-425. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:1156-1163. Gastrointest Endosc. 1999;50:697-700. Journal of Medical Case Reports. 2008, 2:289. Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163. Inflamm Bowel Dis 2013;19:11561163. 诊断依据: 组织病理学:毛细血管内皮细胞或间质细胞中找到含 有病毒包涵体的巨细胞和(或)免疫组化检查CMV早、 晚期抗原呈阳性 血清学:IgG、IgM、DNA等 Ann Intern Med. 1993;119:924-935. 治疗: 更昔洛韦 5mg/kg bid 2-4w,副作用:骨髓抑制 膦甲酸钠 90mg/kg bid 2-4w,副作用:肾功能损害 和电解质紊乱 Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 725-733. 谢谢!

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