2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告

1、 2011年上海地铁10号线“9.27”事故调查报告2011年9月27日14时37分，地铁10号线1005和1016号列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生一起追尾事故。事故发生后，国务院总理温家宝，中共中央政治局常委，国务委员马凯、孟建柱分别作出重要指示，要求做好伤员救治、事故调查、善后处置等相关工作，密切关注事态发展。市委、市政府高度重视，市委书记俞正声，市委副书记、市长韩正，市委副书记殷一璀，市委常委、常务副市长杨雄，副市长、市公安局局长张学兵，副市长沈骏、沈晓明等市领导，迅速赶赴现场指挥处置，并到医院看望伤员。俞正声书记、韩正市长要求，要全力以赴做好伤员的救治，把事故对人员的伤害降到最低；要稳妥有序地确保10号线停运期间其他轨道交通线路的正常运营，防止次生灾害；要在完全排除事故隐患后，在确保安全的情况下，再恢复10号线的运营；要尽快成立事故调查组，以严肃态度彻底查明事故原因；要以对社会高度负责的态度，及时公开信息。市公安局、市消防局、市卫生局、市安全监管局、市建设交通委、市交通港口局等领导及相关部门人员及时赶到现场，指导事故抢险和救援工作。遵照市委、市政府领导要求，依

2、据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、上海市轨道交通运营安全管理办法（市府令第22号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发200912号）和上海市轨道交通运营安全事故处置暂行规定（沪交安2010541号），由市安全监管局牵头，会同市建设交通委、市交通港口局、市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接财产损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任者处理和事故防范与整改措施的建议。一、事故发生经过和事故救援情况在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司（以下简称供电公司）签发了不停电作业工作票，并经上海地铁第一运营有限公司（以下简称:运营一公司）同意，2011年9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站UPS柜底电缆孔洞封堵作业时，UPS输出负载端A相线路出现松动，引发A相电供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，并造成中央调度

3、列车自动监控（ATS）红光带、区间线路区域内车站列车自动监控（HMI）面板黑屏。经调度所行车调度员核实，事发时10号线交通大学站至南京东路站上下行区段内尚有6辆列车在线。此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员发布调度命令，交通大学站至南京东路站上下行区段实行电话闭塞法行车。14时35分，1005号列车持路票从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里/小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。事故发生后，总调度所（COCC）立即安排人员确认列车情况，发布预警信息，并向轨交公安指挥中心、市建设交通委、市交通港口局等部门报告；公安、消防、卫生、安监、公交及申通集团抢险人员迅速赶赴现场，开展应急救援、伤员救治及

4、人员疏散等工作。申通集团立即组成工作小组，全面开展善后处理工作。二、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。（二）间接原因1.企业执行规章制度不严，应急管理不到位。运营一公司未根据上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）要求，制定该公司相应岗位的具体操作细则；总调度所（COCC）在应急处置状态和实施电话闭塞行车的相关规定中，对调度环节中的复核、监控等要求未予明晰；对电话闭塞法、基于无线通信的列车控制系统（CBTC）等行车管理相关要求没有及时充实到应急预案中；地铁10号线运营部门未组织过信号中断状态下的针对性应急演练，以致于操作人员在处置信号中断而引发突发事件时职责不清、处置失误。2.设备设施维护、隐患排查治理不到位。申通集团未建立风险评估机制，未制定落实相关隐患排查治理的规定；在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业中，供电公司、运营一公司未对运营状态下的供电、信号等设施维护作业进行风

5、险评估，未制定运行时段的作业方案，未采取有针对性的防范措施。3.对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新问题研究不够。申通集团于今年7月经修改完善分别发布上海地铁电话闭塞法行车规定（试行）和上海地铁10号线CBTC阶段行车管理办法（试行）后，培训不到位，员工对安全技术特性的了解和掌握不够，对可能影响运营安全的问题估计不足。（三）事故性质经调查认定，地铁10号线“927”事故是一起造成重大社会影响的责任事故。三、对事故责任者的处理情况（一）对事故相关责任人员的处理情况1.施瑾，申通集团10号线调度控制中心运营副调度员。在执行电话闭塞法行车工作中，在未与6列列车司机全部联系确认、准确定位的情况下，发布电话闭塞行车命令。对事故发生负有直接责任。给予留用察看一年、调离调度工作岗位处分。2.汤志华，申通集团10号线调度控制中心调度长。在执行电话闭塞法行车工作中，未依据运行图和临时运行计划，监督调度的执行情况。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。3.阔康，申通集团10号线调度控制中心副经理（主持工作）。履行10号线调度管理职责不到位，处置组织指挥不力。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤

6、职处分。4.朱利敏，申通集团总调度所副主任。对分管的10号线调度工作管理不到位，应急处置制度落实不力，组织落实业务培训不够。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职处分。5.戴祺,申通集团运管中心副总经理兼总调度所主任。对应急调度中存在的事故隐患重视不够，应急演练针对性不强，对贯彻执行相关规章制度监督检查不够。对事故发生负有重要领导责任。给予行政记大过处分。6.贝宇，运营一公司员工，老西门站值班员。在执行电话闭塞法行车工作中，未严格确认豫园站至老西门站下行区间空闲，同意1005号车办理电话闭塞。对事故发生负有责任。给予行政记过处分。7.朱效洁，运营一公司总经理。企业规章制度建设不够健全，组织开展员工岗位教育培训不够，未组织针对性的应急演练。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。8.沈建强，申通集团维保中心供电公司副总经理，分管生产和安全工作。在具体组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封堵作业过程中，对存在的可能影响运营安全的薄弱环节失察，管理落实不到位。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。9.王育才，申通集团维保中心供电公司总经理。在组织实施地铁10号线UPS柜底电缆孔洞封

7、堵作业过程中，对施工风险评估不足，未制定针对性的防范措施。对事故发生负有领导责任。给予行政记过处分。10.邵伟中，申通集团副总裁兼运管中心总经理，分管集团的运营管理和安全生产工作。未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营安全管理中存在的问题失察，对地铁运营应急处置工作不到位。对事故负有主要领导责任。给予行政降级处分。11.俞光耀，申通集团总裁，负责集团的日常管理工作。作为集团行政主要领导，未认真组织贯彻落实国家和本市有关地铁运营安全的规章制度，对地铁运营事故隐患整治工作领导不力。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。12.应名洪，申通集团董事长，负责集团的全面工作。作为集团主要领导，对地铁运营安全生产责任制督促落实不够，在确保地铁安全运营的队伍建设、教育培训方面存在薄弱环节。对事故负有重要领导责任。给予行政记大过处分。责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。处理结果报市安全监管局和市监察局备案。（二）对事故责任单位的处理情况依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律和行政法规规定，由市安全监管局对申通集团按法律规定的上限给予经济处罚。四、事故防范和整改措施申通集团要坚持以人为本、安全第一，深刻吸取事故教训，举一反三，优化完善适用于地铁运营特点的电话闭塞行车规章制度，特别是要健全列车定位、盯控等环节的标准和规范。加强非正常运营情况下的应急救援及行车组织方法的培训及演练，切实提高重点岗位人员的安全意识、技能水平和现场安全控制能力。研究信号系统不间断供电的保障措施，确保行车安全。要全面开展后评估工作，及时发现并解决潜在的安全风险，进一步健全隐患排查治理机制。尤其要加强对供电、信号等技术设备的定期检测，完善安全标准，注重新技术、新装备应用的安全性和可靠性研究。要加强地铁网络化运营中新情况、新问题的系统性研究，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，规范应急状态下各项措施的落实，着力夯实安全管理基础，不断提升城市地铁运营本质安全度。 地铁10号线“927”事故调查组 二一一年十月六日

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