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羊水栓塞经典 [兼容模式]

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1、羊水栓塞广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心广州市重症孕产妇救治中心陈敦金定义羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血等一系列病理改变。病因羊水进入血循环的主要途径宫颈黏膜静脉胎盘附着处的静脉窦病理性开放的子宫血窦：宫颈撕裂、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中好发因素：高龄初产妇、多产妇、过强宫缩、急产等诱因：破膜、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术等好发因素及诱因病理生理羊水进入母体血液循环后，可通过阻塞肺小血管、引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化。肺动脉高压羊水有形成分凝血活性物质抗原成分弥散性血管内凝血型变态反应机械阻塞反射性肺内小血管痉挛反射性肺内小血管痉弥散性血管内凝血（ DIC ）羊水凝血活性物质纤溶活性物质弥散性血管内凝血广泛微血栓纤溶亢进全身性出血全身性出血临床表现：分娩过程中一般发生在第一产程末、第二产程宫缩较强时，有时也发生在胎儿娩出后短时间内。先兆症状可出现烦躁不安、寒战、恶心、呕

2、吐、呛咳、气急等，继而出现呼吸困难、紫绀，肺底部出现湿罗音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。严重者可无先兆症状，发病急骤，数分钟内迅速死亡。。羊水栓塞的典型临床经过可分三个阶段 1 休克：肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克。低血压、低血氧为突出表现 2.DIC引起的出血患者可发生难以控制的全身广泛性出血：大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、甚至出现消化道大出血。 3.以急性肾功能衰竭为首的MODS 羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。这主要是因为循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致的肾脏器质性损害。典型病例按顺序出现三个阶段，但有时并不全出现，不典型者仅有阴道流血和休克，也有休克和出血的同时合并少尿、无尿者。钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷。诊断根据分娩及钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，并立即进行抢救。在抢救的同时应抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分。同时可做如下检查以帮助诊断及观察病情的进展情况：

3、1. 床边胸部X线平片见双肺有弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴有右心扩大。 2. 床边心电图提示右心房、右心室扩大。 3. 与DIC有关的实验室检查。处理一般处理生命支持，防治多器官系统功能衰竭预防感染产科处理一般处理：一般处理： 1、开放静脉通道；留置尿管； 2、生命体征监测： T，P，R，Bp，SpO2，神志，尿量等， 3、必要时侵入性血流动力学监测：CO 4、实验室监测：血常规、DIC筛查、凝血实验、配血、肝肾功能、电解质平衡、血气分析、胸片、心电图等等 5、产前产时发生则应持续胎心监测、产前产时发生则应持续胎心监测生命支持，防治多器官系统功能衰竭包括：抗过敏循环支持呼吸支持纠正凝血功能异常纠正酸中毒防治其他脏器功能衰竭等抗过敏治疗立即静脉推注地塞米松20 40mg，以后依病情继续静脉滴注维持；也可用氢化可的松500 mg 静脉推注，以后静脉滴注500 mg 维持。抗过敏治疗呼吸支持 1、给氧：高流量给氧，或正压供氧，必要时行气管插管，机械通气以保证供养，减轻肺水肿，改善脑缺氧。 2、缓解肺动脉高压、支气管痉挛：罂粟碱30-

4、90mg静脉滴注,(总量300mg/日);或氨茶碱250mg+5%GS100ml静脉滴注; 也可阿托品1- 2mg静脉滴注,15-30分钟，重复3-4次循环支持： 1、容量复苏：补充血容量，予晶体液、胶体液，有输血指征补充血液充分 2、维持血压：根据血压调整多巴胺的使用 40mg+5%GS100ml 5ug/kg/min调整 3、必要时强心利尿药物的使用西地兰 0.2-0.4mg iv 速尿 40mg iv 可重复使用 1、在羊水栓塞发生10分钟内可应用肝素等抗凝药物，在DIC纤溶亢进期可给予抗纤溶药物； 2、补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等；强调根据实验室检查结果相应处理 3、止血对症处理纠正凝血功能异常呋塞米2040 mg静推或依他尼酸2550 mg静脉推注，有利于消除肺水肿，并防治急性肾功能衰竭。利尿剂的应用早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。常用5%碳酸氢钠 250ml静脉滴注。纠正酸中毒应选用对肾脏毒性较小的广谱抗生素，剂量要大。抗生素的应用病情稳定进行产科处理：原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后进行。 1、终止妊娠：第一产程：剖宫产以去除病因。第二产程：在抢救产妇的同时，可及时阴道助产结束分娩。注意交代胎儿预后 2、预防及纠正产后出血：无法控制的产后出血：即使在休克状态下亦应在抢救的同时行子宫全切术。产科处理边救治边诊断，重视临床诊断重视呼救院内抢救小组重视生命支持及多学科合作留取腔静脉血有助于诊断 THANKS THANKS

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