中医内科学课件-心悸课件

1、第二章 心系病证,第一节 心 悸,目的要求,了解心悸概念、惊悸与怔忡的区别与联系 熟悉心悸的病因病机 掌握心悸的诊断、辩证及治疗要点，各证型的临床表现、特点、治法及常用方药加减,概念,指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主，包括惊悸和怔忡。每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 惊悸：因惊而悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。 怔忡：无所触动而悸，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。 虚气血阴阳亏虚 心失所养 心悸 实痰饮瘀血阻滞 心脉不畅,历史渊源,内经 病因 素问.三部九候论 脉律不齐 伤寒论、金匮要略 病证名、脉象、病因、炙甘草汤 济生方病名、病因病机 丹溪心法心悸当“责之于虚与痰” 素问.平人气象论心悸时严重脉律失常与预后的关系 医学正传惊悸、怔忡区别 景岳全书怔忡阴虚劳损,现代医学范围,心律失常： 心动过速、心动过缓、早搏、房颤、房扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征 心功能不全 神经官能症,病例分析,周某某、素有心脏病、已病78年、近来颜面及周身均见浮肿、心悸、心率90100次分，胸闷气短而喘。舌质红，苔白腻、脉沉

2、弱。,病因病机,体质虚弱 七情所伤 感受外邪 饮食劳倦 药物过量或毒性加剧,体质虚弱 禀赋不足，素体虚弱 气血阴阳亏损 心失所养 久病失养，劳欲过度 平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神 心神动摇，不能自主 七情所伤 大怒伤肝，怒则气逆 大恐伤肾，恐则精却 阴虚于下，火逆于上 动憾心神 痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉心血运行不畅 感受外邪 风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴 心失所养 瘟疫，疫毒均可灼伤营阴 邪毒内扰心神 心神不安 饮食劳倦 嗜食高粱厚味，蕴热化火生痰 痰火扰心 伤脾滋生痰浊 药物过量或毒性较剧 损及于心,病位在心，发病与肺、脾、肝、肾有关 病性：本虚标实 本虚气血不足，阴阳亏虚 标实气滞、血瘀、痰浊、水饮,诊断依据,主要症状：患者自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。 持续时间：阵发性，或持续不解。 兼 症：胸闷易激动、心烦、寐差、颤抖乏力、头晕等症。中老年患者可伴有心胸疼痛，甚则喘促、汗出肢冷，或见晕厥。 脉 象：或数或迟，或乍或疏，常见结脉、代脉、促脉、涩脉。,心悸危重症,心肾阳虚、水饮凌心心悸兼见浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧

3、不安，动则气喘，脉疾数微。 水饮凌心射肺心悸突发，喘促，不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少肢肿，脉细微。 心阳欲脱心悸突见面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠。 心悸危症晕厥心悸脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇紫绀，突发神志丧失，肢体抽搐，短暂即恢复正常而无后遗症，或一厥不醒。,鉴别诊断,惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸：心中剧烈跳动，发自于心 奔豚：上下冲逆，发自少腹,相关检查,心电图 动态心电图 食道心房调搏 阿托品试验 心脏超声,辩证论治,辨证要点,辨虚实： 虚：气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。 实：痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。 虚实夹杂时应辨孰轻孰重。 辨惊悸、怔忡 结合辨病辨证辨脏腑。,辨病治疗,朱氏用生脉散合甘麦大枣汤治疗植物神经功能失调引起的心律失常。冠心病心律失常，以七分益气，三分活血，用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主。 风心病心律失常以通为主，多活血化瘀。 病毒性心肌炎引起的心律失常，其基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、加蒲公英、地丁草等。 临床采用温补方法治疗病态窦房结综合征。,治疗原则

4、 分虚实论治，相应兼顾虚实,本虚: 补气、养血、滋阴、温阳 配合养心安神之品,标实: 祛痰、化饮、清火、行瘀 配合重镇安神之品,辩证论治,证治分类,心虚胆怯镇惊定志，养心安神安神定志丸加减 心血不足补血养心，益气安神归脾汤加减 阴虚火旺滋阴清火，养心安神天王补心丹合朱 砂安神丸 心阳不振温补心阳，安神定悸桂甘龙牡汤合参附汤加减,水饮凌心振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤加减 瘀阻心脉活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 痰火扰心证清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减,总结,病因：体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当 病机：气血阴阳不足，心神失养或气郁、痰浊、火郁、瘀血、水饮扰动心神。 病位：心，与肺、肝、脾、肾有关 治则：虚者补气血之不足，或调阴阳之盛衰，多配合养心安神之品；实者行气祛瘀或化痰逐饮、行气化痰，配合重镇安神之品,病例分析,周某某、素有心脏病、已病78年、近来颜面及周身均见浮肿、心悸、心率90100次分，胸闷气短而喘。舌质红，苔白腻、脉沉弱。,正气不足、脾失健运、水道不利、水气泛肺凌心 健脾利水 赤茯苓12 淡猪苓10 川桂枝3 赤小豆12 杭白芍10 炒泽泻

5、10 米党参10 冬瓜子12 旱莲草10 北沙参10 冬葵子12 车前子10 炒远志10 白苡仁12 白杏仁10 苦桔梗5 炙草梢3,邓某某、女、41岁、患风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全，常心悸、气短、过劳则胸闷气短、三日前发热心悸甚、气促、呼吸困难、经诊断为心内膜炎，舌质红、苔薄白、脉细数时有间歇。,心血亏虚、阴虚发热 滋阴清热强心 生地黄10 银柴胡5 白茅根13 赤白芍6 黑芥穗6 炒丹皮6 柏子仁10 生鳖甲10 北沙参10 炒远志10 嫩青蒿5 炙甘草3,刘渡舟 心悸辩证论治,心虚失养心悸辩证心阳虚类 阳虚作悸特点：患者两手交叉按其心上，常伴有呕吐，与体疲无力，少气懒言等脉缓软无力，有时脉结，舌淡嫩，苔薄白，治当甘温扶脾，以补心胸阳气，方用桂枝甘草汤：桂枝12 炙甘草6 阳虚心悸烦躁：上症+烦躁不安，乃阳虚心神不能潜敛。治当补心敛阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝6 炙甘草6 龙骨12 牡蛎12 心悸烦躁手足厥冷：脉沉而舌淡者，则少阴上下皆虚。治当心肾同温，上下兼顾，方用茯苓四逆汤：茯苓12 人参6 炙甘草6 附子12 干姜6 临床上，治心阳虚而阴邪滋盛，证见手足发冷，胸满气短，尤以入夜为甚而窘急万分，则非氧气而不能解者，每于上方加桂枝9，生姜9 大枣7枚，减去干姜 心悸气冲胸咽：面翕热如酒醉状，头目眩晕，为阳虚遇上，阴乘于下所致，脉驭结，按之无力，舌淡嫩水白，治当温补心阳纳气归根，方用苓桂术甘汤：茯苓12 桂枝10 五味子10 炙甘草6 肉桂32 心悸呃逆：阳虚心悸，亦可伴发呃逆之证，为心肾两虚，肾气不潜所致，治当心肾两温，纳气归根，方用都气丸：熟地30 山萸肉10 山药10 丹皮6 泽泻6 茯苓6 肉桂6 五味子6,刘渡舟 心悸辩证论治,心阴虚类 阴虚作悸：每因青灯苦读，劳神少寐或用心不息，而阳用过多；或情志之火内伤其阴，心失阴血之养，阴不制阳，阳气浮动，表现心悸而烦，失眠少寐，口舌生疮，脉来细数。治当滋补心音，凉血清热，方用后世方补心汤：生地12 玄参10 丹参10 天冬6麦冬10 柏子仁10 当归10 酸枣仁10 远志6 茯神10 党参10 桔梗3 朱砂粉1另包 五味子3 阴虚阳亢：证见心中大动，头目眩晕，行走不稳，耳鸣如蝉，肢颤手麻，心烦少寐，舌光红似锦，无苔，脉细弦或结，治当滋阴补血，平息风阳，方用三甲复脉汤,

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