中医内科学课件-心悸课件
第二章 心系病证,第一节 心 悸,目的要求,了解心悸概念、惊悸与怔忡的区别与联系 熟悉心悸的病因病机 掌握心悸的诊断、辩证及治疗要点,各证型的临床表现、特点、治法及常用方药加减,概念,指患者自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主,包括惊悸和怔忡。每因情志波动或劳累过度而发作,常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 惊悸:因惊而悸,时作时止,不发时如常人,病情较轻。 怔忡:无所触动而悸,发作无时,稍劳尤甚,全身情况较差,病情较重。 虚气血阴阳亏虚 心失所养 心悸 实痰饮瘀血阻滞 心脉不畅,历史渊源,内经 病因 素问.三部九候论 脉律不齐 伤寒论、金匮要略 病证名、脉象、病因、炙甘草汤 济生方病名、病因病机 丹溪心法心悸当“责之于虚与痰” 素问.平人气象论心悸时严重脉律失常与预后的关系 医学正传惊悸、怔忡区别 景岳全书怔忡阴虚劳损,现代医学范围,心律失常: 心动过速、心动过缓、早搏、房颤、房扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征 心功能不全 神经官能症,病例分析,周某某、素有心脏病、已病78年、近来颜面及周身均见浮肿、心悸、心率90100次分,胸闷气短而喘。舌质红,苔白腻、脉沉弱。,病因病机,体质虚弱 七情所伤 感受外邪 饮食劳倦 药物过量或毒性加剧,体质虚弱 禀赋不足,素体虚弱 气血阴阳亏损 心失所养 久病失养,劳欲过度 平素心虚胆怯,突遇惊恐,触犯心神 心神动摇,不能自主 七情所伤 大怒伤肝,怒则气逆 大恐伤肾,恐则精却 阴虚于下,火逆于上 动憾心神 痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉心血运行不畅 感受外邪 风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴 心失所养 瘟疫,疫毒均可灼伤营阴 邪毒内扰心神 心神不安 饮食劳倦 嗜食高粱厚味,蕴热化火生痰 痰火扰心 伤脾滋生痰浊 药物过量或毒性较剧 损及于心,病位在心,发病与肺、脾、肝、肾有关 病性:本虚标实 本虚气血不足,阴阳亏虚 标实气滞、血瘀、痰浊、水饮,诊断依据,主要症状:患者自觉心中悸动不安,心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。 持续时间:阵发性,或持续不解。 兼 症:胸闷易激动、心烦、寐差、颤抖乏力、头晕等症。中老年患者可伴有心胸疼痛,甚则喘促、汗出肢冷,或见晕厥。 脉 象:或数或迟,或乍或疏,常见结脉、代脉、促脉、涩脉。,心悸危重症,心肾阳虚、水饮凌心心悸兼见浮肿尿少,形寒肢冷,坐卧不安,动则气喘,脉疾数微。 水饮凌心射肺心悸突发,喘促,不得卧,咯吐泡沫痰,或为粉红色痰涎,或夜间阵发咳嗽,尿少肢肿,脉细微。 心阳欲脱心悸突见面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脱,神志淡漠。 心悸危症晕厥心悸脉象散乱,极疾或极迟,面色苍白,口唇紫绀,突发神志丧失,肢体抽搐,短暂即恢复正常而无后遗症,或一厥不醒。,鉴别诊断,惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸:心中剧烈跳动,发自于心 奔豚:上下冲逆,发自少腹,相关检查,心电图 动态心电图 食道心房调搏 阿托品试验 心脏超声,辩证论治,辨证要点,辨虚实: 虚:气、血、阴、阳亏虚,损及脏腑,单一较轻,多脏较重。 实:痰饮、瘀血、火邪,一邪为轻,多邪合并较重。 虚实夹杂时应辨孰轻孰重。 辨惊悸、怔忡 结合辨病辨证辨脏腑。,辨病治疗,朱氏用生脉散合甘麦大枣汤治疗植物神经功能失调引起的心律失常。冠心病心律失常,以七分益气,三分活血,用党参、黄芪、丹参、益母草、麦冬为主。 风心病心律失常以通为主,多活血化瘀。 病毒性心肌炎引起的心律失常,其基本方为生地、桂枝、麦冬、甘草、丹参、黄芪、加蒲公英、地丁草等。 临床采用温补方法治疗病态窦房结综合征。,治疗原则 分虚实论治,相应兼顾虚实,本虚: 补气、养血、滋阴、温阳 配合养心安神之品,标实: 祛痰、化饮、清火、行瘀 配合重镇安神之品,辩证论治,证治分类,心虚胆怯镇惊定志,养心安神安神定志丸加减 心血不足补血养心,益气安神归脾汤加减 阴虚火旺滋阴清火,养心安神天王补心丹合朱 砂安神丸 心阳不振温补心阳,安神定悸桂甘龙牡汤合参附汤加减,水饮凌心振奋心阳,化气行水,宁心安神苓桂术甘汤加减 瘀阻心脉活血化瘀,理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 痰火扰心证清热化痰,宁心安神黄连温胆汤加减,总结,病因:体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当 病机:气血阴阳不足,心神失养或气郁、痰浊、火郁、瘀血、水饮扰动心神。 病位:心,与肺、肝、脾、肾有关 治则:虚者补气血之不足,或调阴阳之盛衰,多配合养心安神之品;实者行气祛瘀或化痰逐饮、行气化痰,配合重镇安神之品,病例分析,周某某、素有心脏病、已病78年、近来颜面及周身均见浮肿、心悸、心率90100次分,胸闷气短而喘。舌质红,苔白腻、脉沉弱。,正气不足、脾失健运、水道不利、水气泛肺凌心 健脾利水 赤茯苓12 淡猪苓10 川桂枝3 赤小豆12 杭白芍10 炒泽泻10 米党参10 冬瓜子12 旱莲草10 北沙参10 冬葵子12 车前子10 炒远志10 白苡仁12 白杏仁10 苦桔梗5 炙草梢3,邓某某、女、41岁、患风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全,常心悸、气短、过劳则胸闷气短、三日前发热心悸甚、气促、呼吸困难、经诊断为心内膜炎,舌质红、苔薄白、脉细数时有间歇。,心血亏虚、阴虚发热 滋阴清热强心 生地黄10 银柴胡5 白茅根13 赤白芍6 黑芥穗6 炒丹皮6 柏子仁10 生鳖甲10 北沙参10 炒远志10 嫩青蒿5 炙甘草3,刘渡舟 心悸辩证论治,心虚失养心悸辩证心阳虚类 阳虚作悸特点:患者两手交叉按其心上,常伴有呕吐,与体疲无力,少气懒言等脉缓软无力,有时脉结,舌淡嫩,苔薄白,治当甘温扶脾,以补心胸阳气,方用桂枝甘草汤:桂枝12 炙甘草6 阳虚心悸烦躁:上症+烦躁不安,乃阳虚心神不能潜敛。治当补心敛阳,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝6 炙甘草6 龙骨12 牡蛎12 心悸烦躁手足厥冷:脉沉而舌淡者,则少阴上下皆虚。治当心肾同温,上下兼顾,方用茯苓四逆汤:茯苓12 人参6 炙甘草6 附子12 干姜6 临床上,治心阳虚而阴邪滋盛,证见手足发冷,胸满气短,尤以入夜为甚而窘急万分,则非氧气而不能解者,每于上方加桂枝9,生姜9 大枣7枚,减去干姜 心悸气冲胸咽:面翕热如酒醉状,头目眩晕,为阳虚遇上,阴乘于下所致,脉驭结,按之无力,舌淡嫩水白,治当温补心阳纳气归根,方用苓桂术甘汤:茯苓12 桂枝10 五味子10 炙甘草6 肉桂32 心悸呃逆:阳虚心悸,亦可伴发呃逆之证,为心肾两虚,肾气不潜所致,治当心肾两温,纳气归根,方用都气丸:熟地30 山萸肉10 山药10 丹皮6 泽泻6 茯苓6 肉桂6 五味子6,刘渡舟 心悸辩证论治,心阴虚类 阴虚作悸:每因青灯苦读,劳神少寐或用心不息,而阳用过多;或情志之火内伤其阴,心失阴血之养,阴不制阳,阳气浮动,表现心悸而烦,失眠少寐,口舌生疮,脉来细数。治当滋补心音,凉血清热,方用后世方补心汤:生地12 玄参10 丹参10 天冬6麦冬10 柏子仁10 当归10 酸枣仁10 远志6 茯神10 党参10 桔梗3 朱砂粉1另包 五味子3 阴虚阳亢:证见心中大动,头目眩晕,行走不稳,耳鸣如蝉,肢颤手麻,心烦少寐,舌光红似锦,无苔,脉细弦或结,治当滋阴补血,平息风阳,方用三甲复脉汤,