PDCA循环法在处方点评中的应用.doc

1、PDCA循环法在处方点评中的应用一、发现问题为了了解我院门急诊不合理处方情况并进行有效干预，促进临床合理用药。抽取我院2014年10月至2015年3月门急诊处方共3000张，以处方管理办法、药品管理法、新编药物学、抗菌药物临床应用指导原则等为依据，按照医院处方点评管理规范（试行）制定的标准进行评价，判断不合理处方并对其进行归类分析。结果3000张处方中不合理处方171张（5.7%），其中不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占36.8%、52.6%、10.5%。我院引起门急诊处方的不合理原因较多，主要为用药不适宜处方，亟待有效的干预措施予以解决。二、问题的根因分析分析造成处方不合理的原因主要如下：鱼骨图进行根本原因分析如下图：联合用药参加培训不积极制度诊断水平医生用药水平不完善工作忙不合理用药不重视执行力度不够无指征用药主观原因疗程剂量不合理处方与临床缺乏沟通统计方法医嘱未审核统计周期知识能力欠缺系统存在缺陷无审核软件统计功能工作量大系统药师数据时间：2014年10月-2015年3月缺失项目数量累计百分比制度的执行力度不够4626.9%药师与临床沟通不够3849.1%不合理用药256

2、3.7%医生对不合理用药不重视2075.4%药师的知识能力欠缺1684.8%系统存在缺陷1392.4%参加培训不积极897.1%其他5100.0%总计171三、拟定计划合理用药是指安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物的选择正确、剂量适当、给药途径适宜、联合用药合理。处方规范合理直接关系到用药安全有效，药师应积极向医师和患者宣传药品知识，加强药品不良反应的监测力度；药师审查处方，参与药物治疗，可促进临床合理用药。为了规范我院医师的处方行为，根据所分析的原因制定整改的目标和计划。设定目标：制定更加合理优化的处方点评机制，加强不合格处方的管理，减少出现不合格处方的原因及机率，不合格处方小于5%，减少医疗差错的发生。计划措施：1、根据二八定律，先解决前2种主要原因；2、针对前述原因制定改进措施：1）制度的执行力度不够解决办法：必要的行政干预根据医院处方点评管理规范（试行）要求建立健全了处方点评机制。医院领导定期了解处方点评情况，每月由医务处对不合理处方予以公示，扣发责任人奖金，并对处方不合格医师进行离岗培训等。2）药师与临床沟通不够解决办法： 发现问题、及时沟通第一、严格做好“四查十对”

3、，确保处方质量。在一级岗上严格按照“四查十对”的要求，发现错误及时联系医生，并在相应的错误处做明确提示。这类错误主要涉及到用药途径错误、给药频率错误、配伍禁忌、用药不合理，这些都直接影响到患者能否安全合理的用药，一旦发生后果比较严重，因此只有医生予以重新确认或更改后，药师才能根据处方调配，这一措施杜绝了绝大部分错误。第二、编制处方集和药讯，及时了解药品信息。根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考，这对临床医生准确了解和使用药品有一定帮助。3 ）不合理用药解决办法：专项点评、综合干预第一、结合实际情况，成立了由临床各科主任医师组成的处方点评专家小组，定期与处方点评工作小组一起探讨处方点评中遇到的问题，讨论结果在医院医师大会上公布。专家小组不定期现场抽样点评处方，对问题处方进行分析讨论，并让责任人参与，使其充分了解不合理原因以便及时改正。第二、院领导根据实际情况，指定点评工作组对重点药物使用情况开展专项点评工作。如开展抗菌药物的合理使用专项点评、抗肿瘤药物的合理使用专项点评及血液制品的合理使用专项点评等。第三、门诊药房专门安排一名主管药师进行坐岗，坐岗主管药师对处方进行逐日抽查，抽

4、查数不低于当天处方量的5%；审查处方用药合理性和书写是否规范，处方应同时满足书写规范和用药合理这两种条件，满足者视为质量合格，否则为不合格。对抽查情况和不合格处方分类登记。抽查情况按处方数、抽查数、抽查率、不合格处方数、合格率进行登记。4）医生对不合理用药不重视解决办法：培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平第一、带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意，比如不规范处方中存在的问题：临床诊断书写不全或者临床诊断缺项、单张处方超过5种药品、单张处方超出规定天数用量且未注明理由、使用商品名开具处方等。第二、及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。第三、按照卫生部处方管理办法的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。5）药师的知识能力欠缺解决办法：定期组织学习第一、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。我科每月组织一次业务学习，发现问题集中讨论，寻找解决方案，并请教药剂科主任及相关专科医生解答药物治疗中的疑问，把最终能影响药物使用的结果反馈给门诊医生办公室，协助医生安全使用药品，减少潜在的差错，同时也避免我们

5、在点评中对判定处方是否合格存在的不当；第二、定期翻阅说明书，提取重要信息。我科组织人员对说明书的用法用量、配伍禁忌、注意事项等重要信息进行提取汇总，也是药师提供药物服务的重要内容。如一些药物之间潜在的相互作用、药物说明书信息的更新，这些都关系到用药安全。6）系统存在缺陷解决办法：改进医院信息系统改进医院信息系统，提高用药准确率。对医院信息系统进行设置，如一些常易出现差错的用法用量、频率、途径，我们找出差错的规律和原因，根据医生需求对程序进行适当修改，如外用药物和眼科用药在用量栏中增加“适量涂患处”，在数量栏中自动计算每次用量和频度的成积等。7）参加培训不积极解决办法：签名制院内培训医院每月都会请各科室的主任及教授进行2-3次的业务学习，要求全院员工参加（除去值班人员），签名认证，培训后并针对该次学习进行简单的考核。四、实施阶段在我院领导的大力支持下，按照上述制定的目标及计划实施，主要实施措施：1、严格做好“四查十对”，确保处方质量；2、定期整改，对有差错的处方进行逐一登记，定期进行汇总，并与临床医生保持良好的沟通；3、改进医院信息系统，提高用药准确率；4、编制处方集和药讯，及时了解药品

6、信息，根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考；5、定期翻阅说明书，提取重要信息；6、对于不合格处方的主要责任人进行相应的处置；7、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。五、检查阶段经过以上的整改，我院处方的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得不合格处方率降至3%以下，达到了预期的效果。数据时间：2015年4月-6月缺失项目数量累计百分比制度的执行力度不够1531.3%系统存在缺陷1052.1%不合理用药766.7%医生对不合理用药不重视679.2%药师与临床沟通不够589.6%药师的知识能力欠缺395.8%其他2100.0%总计482014年10月至2015年6月的处方合格率情况趋势图六、总结、处理1、通过采取多因素干预措施，我院门诊处方合格率有了显著提高。干预后不合格处方的各类型数量都明显减少，干预前后处方合格率比较差异有统计学意义，说明通过干预，抽查的处方质量有显著提高，提示干预对提高处方质量是有效的。 2、同时也发现我们工作中其他的不足，因此要求药师与医师的共同努力学习和掌握正确的药品应用知识，加强新的用药知识培训，不断提高正确辨识能力，进一步在处方审核和安全用

7、药中发挥作用，减少潜在的不合格处方，提高处方质量，促进合理用药。3、PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档，见下表：处方不合格率的改进表改进项目：处方不合格率预期目标：5%检查结果：2014年10-2015年3月的3000张处方中不合理处方占171张（5.7%），其中不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别占36.8%、52.6%、10.5%问题叙述：处方的合格率有下降的趋势原因分析：详见鱼骨图1、与相关制度有关：制度不够完善、制度的执行力度不够等。2、与医生有关：联合用药不合理、对用药的不合理情况不重视、参加专业培训不积极等3、与药师有关：工作量大、与临床缺乏沟通、知识能力的欠缺等4、与系统有关：系统存在缺陷、统计方法不够合理等计划：1、必要的行政干预：根据医院处方点评管理规范（试行）要求建立健全了处方点评机制。医院领导定期了解处方点评情况，每月由医务处对不合理处方予以公示，扣发责任人奖金，并对处方不合格医师进行离岗培训等。2、发现问题、及时沟通：第一、严格做好“四查十对”，确保处方质量。第二、编制处方集和药讯，及时了解药品信息。3 、专项点评、综合干预：第一、结合实际

8、情况，成立了由临床各科主任医师组成的处方点评专家小组，定期与处方点评工作小组一起探讨处方点评中遇到的问题，讨论结果在医院医师大会上公布。专家小组不定期现场抽样点评处方，对问题处方进行分析讨论，并让责任人参与，使其充分了解不合理原因以便及时改正。第二、院领导根据实际情况，指定点评工作组对重点药物使用情况开展专项点评工作。第三、门诊药房专门安排一名主管药师进行坐岗，坐岗主管药师对处方进行逐日抽查，抽查数不低于当天处方量的5%，并对抽查情况和不合格处方分类登记。4、培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平：第一、带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意；第二、及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平；第三、按照卫生部处方管理办法的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。5、解决办法：定期组织学习：第一、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问；第二、定期翻阅说明书，提取重要信息。6、改进医院信息系统：改进医院信息系统，提高用药准确率。7、签名制院内培训：医院每月都会请各科室的主任及教授进行2-3次的业务学习，要求全院员工参加（除去值班人员），签名认证，培训后并针对该次学习进行简单的考核。实施：1、严格做好“四查十对”，确保处方质量；2、定期整改，对有差错的处方进行逐一登记，定期进行汇总，并与临床医生保持良好的沟通；3、改进医院信息系统，提高用药准确率；4、编制处方集和药讯，及时了解药品信息，根据药物最新信息进行编制，提供医生作为用药参考；5、定期翻阅说明书，提取重要信息；6、对于不合格处方的主要责任人进行相应的处置；7、定期组织学习，讨论处方点评中存在的疑问。检查结果：2015年4-6月处方不合格率5%处理：1、加强药师与临床科室的沟通，及时了解用药情况。 2、要求药师与医师的共同努力学习和掌握正确的药品应用知识，加强新的用药知识培训，不断提高正确辨识能力，进一步在处方审核和安全用药中发挥作用，减少潜在的不合格处方，提高处方质量，促进合理用药。3、加强药师与医生的业务学习4、改进系统，促进制度的实施。改进后效果追踪2014年10至2015年3月的处方不合格率大于5%，有达到6%的趋势。2015年4-6月的处方不合格率4%，并有持续下降的趋势。8

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