外科学直肠癌
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1、直肠癌,仅次于胃癌占消化道癌第二位。 国人流行病学特点： 1 直肠癌比结肠癌发生率高（1.5:1)。 2 低位直肠癌比例高（65%75%）， 70%直肠指检可触及。 3 青年人（30岁）比例高（10%15%)。 5年生存率：根治术后60%，早期80%90%。,病理,大体分型 溃疡型，肿块型，浸润型 组织学分类 1 腺癌：管状腺癌（高、中、低分化），乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌。 2 腺鳞癌。 可有两种以上组织类型，分化程度不一致,扩散转移,直接浸润：深层；壁内环形 18月一圈；壁内纵向 97%2cm ；临近器官。 淋巴转移：上段向上，中段向上和侧方，下段向上、侧和下方。 血行转移：肝、肺、骨和脑。,临床表现,1 直肠刺激症状 2 肠腔狭窄症状 3 肿瘤破溃感染症状 4 各症状的发生频率：便血便频便细粘液便肛门痛、里急后重便秘 5 晚期可出现浸润转移症状,诊断,病史 大便隐血 直肠指检 内镜：多发癌（510%） 钡灌肠 腔内B超 腹部B超、CT CEA、CA19-9,手术治疗,位置 外科学：高位 距齿状线10cm 中位 距齿状线510cm 低位 距齿状线5cm 解剖学：高位
2、 腹膜返折以上 低位 腹膜返折以下,肿瘤向远端肠壁浸润范围,97%的直肠癌向远端肠壁浸润在2cm内 切除肿瘤远端3cm以上肠段已足够。,手术方式的选择,根据肿瘤位置、大小、活动度、病理类型及分化程度、术前排便控制能力综合判断。,局部切除术,适应症：早期、瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层（T1N0M0）、分化好的直肠癌。 经肛局部切除和经骶局部切除。,腹会阴联合直肠癌根治术（Miles， 1908),适应症：腹膜返折以下的直肠癌,经腹直肠癌切除术,又称直肠低位前切除术或 Dixon术（1939） 适应症：距齿状线5cm以上的直肠癌。 超低位前切除术或超低位Dixon术：距齿状线35cm，需借助吻合器。,桥式造瘘术,适应症：肿瘤不能切除直肠癌，为预防或解除梗阻。,Hartmann术,适应症：全身情况很差，不能耐受 Miles术、或急性梗阻不宜 行 Dixon术的直肠癌病人。,直肠癌扩大切除术,后盆腔切除术： Miles术基础上+子宫附件（或再+阴道后壁）。 全盆腔切除术： Miles术基础上+子宫附件（或再+阴道后壁）+膀胱。,直肠癌外科治疗进展,1 病理认识进展为超低位Dixon术提供了理论依据：直肠癌向远端肠壁浸润90%在1cm内，97%在2cm以内，切除肿瘤远端23cm以上肠段已足够。 2 吻合器的使用（1970）为实施超低位Dixon术提供了有效手段。,直肠癌外科治疗进展（续）,3 全直肠系膜切除术（Heald，1982）的采用降低了局部复发率。 4 保留盆腔自主神经手术（1980）使直肠癌根治术后排尿和性功能障碍发生率大为降低。,术后辅助治疗,术前放化疗：提高切除率，降低了局部 复发率。适用于肿瘤大、恶性程度高的病例。 术后放疗：晚期未达根治或术后有局部复发。 术后化疗：预防复发。DukesA期不化疗。常用CF方案（5-Fu+亚叶酸钙）或CF+铂剂,肛管癌,多为鳞癌 选择Miles术 有腹股沟淋巴结转移时应作清扫 无腹股沟淋巴结转移时Miles术后加放疗。,
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