外科学直肠癌
直肠癌,仅次于胃癌占消化道癌第二位。 国人流行病学特点: 1 直肠癌比结肠癌发生率高(1.5:1)。 2 低位直肠癌比例高(65%75%), 70%直肠指检可触及。 3 青年人(30岁)比例高(10%15%)。 5年生存率:根治术后60%,早期80%90%。,病理,大体分型 溃疡型,肿块型,浸润型 组织学分类 1 腺癌:管状腺癌(高、中、低分化),乳头状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌。 2 腺鳞癌。 可有两种以上组织类型,分化程度不一致,扩散转移,直接浸润:深层;壁内环形 18月一圈;壁内纵向 97%2cm ;临近器官。 淋巴转移:上段向上,中段向上和侧方,下段向上、侧和下方。 血行转移:肝、肺、骨和脑。,临床表现,1 直肠刺激症状 2 肠腔狭窄症状 3 肿瘤破溃感染症状 4 各症状的发生频率:便血便频便细粘液便肛门痛、里急后重便秘 5 晚期可出现浸润转移症状,诊断,病史 大便隐血 直肠指检 内镜:多发癌(510%) 钡灌肠 腔内B超 腹部B超、CT CEA、CA19-9,手术治疗,位置 外科学:高位 距齿状线10cm 中位 距齿状线510cm 低位 距齿状线5cm 解剖学:高位 腹膜返折以上 低位 腹膜返折以下,肿瘤向远端肠壁浸润范围,97%的直肠癌向远端肠壁浸润在2cm内 切除肿瘤远端3cm以上肠段已足够。,手术方式的选择,根据肿瘤位置、大小、活动度、病理类型及分化程度、术前排便控制能力综合判断。,局部切除术,适应症:早期、瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层(T1N0M0)、分化好的直肠癌。 经肛局部切除和经骶局部切除。,腹会阴联合直肠癌根治术(Miles, 1908),适应症:腹膜返折以下的直肠癌,经腹直肠癌切除术,又称直肠低位前切除术或 Dixon术(1939) 适应症:距齿状线5cm以上的直肠癌。 超低位前切除术或超低位Dixon术:距齿状线35cm,需借助吻合器。,桥式造瘘术,适应症:肿瘤不能切除直肠癌,为预防或解除梗阻。,Hartmann术,适应症:全身情况很差,不能耐受 Miles术、或急性梗阻不宜 行 Dixon术的直肠癌病人。,直肠癌扩大切除术,后盆腔切除术: Miles术基础上+子宫附件(或再+阴道后壁)。 全盆腔切除术: Miles术基础上+子宫附件(或再+阴道后壁)+膀胱。,直肠癌外科治疗进展,1 病理认识进展为超低位Dixon术提供了理论依据:直肠癌向远端肠壁浸润90%在1cm内,97%在2cm以内,切除肿瘤远端23cm以上肠段已足够。 2 吻合器的使用(1970)为实施超低位Dixon术提供了有效手段。,直肠癌外科治疗进展(续),3 全直肠系膜切除术(Heald,1982)的采用降低了局部复发率。 4 保留盆腔自主神经手术(1980)使直肠癌根治术后排尿和性功能障碍发生率大为降低。,术后辅助治疗,术前放化疗:提高切除率,降低了局部 复发率。适用于肿瘤大、恶性程度高的病例。 术后放疗:晚期未达根治或术后有局部复发。 术后化疗:预防复发。DukesA期不化疗。常用CF方案(5-Fu+亚叶酸钙)或CF+铂剂,肛管癌,多为鳞癌 选择Miles术 有腹股沟淋巴结转移时应作清扫 无腹股沟淋巴结转移时Miles术后加放疗。,