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外科学-第四十章胆道疾病案例分析-原发性硬化性胆管炎

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1、,案例分析,1,原发性硬化性胆管炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,（1）病史摘要关XX，女，59岁，入院前4年出现乏力，未接受治疗。2年出现乏力及间断腹胀、不适，曾诊断为原发性硬化性胆管炎，就医后服用优思弗及十味蒂达，腹胀及不适有所缓解，乏力未缓解。入院4日前行血生化检查，显示CA-199及肝功能轻度异常。 17年前曾于辽宁中医行子宫肌瘤手术，既往无高血压糖尿病等慢性疾病病史，否认肝炎及结核病史。,（2）主诉乏力4年，间断腹胀、上腹不适2年,01,体格检查,4,结果 T36.5，P70次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。神清语明，步入病房，查体合作。贫血貌，浅表淋巴结无肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，周身未见散在瘀斑及出血点。口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。心脏听诊心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性，四肢活动正常，双下肢未见水肿。双手近端指尖关节屈曲、伸展受限。,02,辅助检查,5,

2、（1）实验室检查血常规白细胞：3.58109/L，血红蛋白：127g/L。血小板：101109/L，风湿三项：ASO：37.5，CRP 5.93mg/L；RF20；IGG:16.3g/L；IGA：2.82g/L；IGM：0.916g/LAFP1。660ng/ml； CEA：0.891ng/ml；CA199：110.8U/ml；肝功能白蛋白：41.6g/L，ALT：69U/L，AST：52U/L ALP：218U/L；GGT：130U/L；总胆红素：31.2umol/L。抗核抗体系列未见明显异常。,03,（2）肝脏增强MRCP MRCP：肝门部及肝内胆管不均匀扩张，走行略僵直；胆总管管径未见异常，未见梗阻及确切占位病变。胰管未见扩张。胆囊增大。,辅助检查,6,图中箭头位置为扩张肝内胆管,图中所示可见肝内外胆管不均匀增宽,思考题,7,（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,8,1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史并不典型，仅有乏力及腹部偶有胀痛及

3、不适，多种腹部疾病均有此种表现，需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。本病例特点为：常年乏力及腹部胀痛、不适。（2）体格检查分析：体格检查方面，病人乏力、腹痛及不适表现不典型，上腹压痛表现同样不典型，只可进行进一步血生化及影像学检查进行鉴别。（3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中主要是CA-199及肝功能生化指标轻度增高，此外生化指标均为正常。通过MRCP显示：肝内外胆管不均匀增粗，结合以往病史，故而诊断为原发性硬化性胆管炎。,05,解题思路,9,05,2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点（1）诊断：原发性硬化性胆管炎（2）诊断依据：无明显诱因乏力，偶有腹胀及不适轻度压痛，腹部体征不明显实验室检查：白细胞正常，CA-199及转氨酶轻度增高 MRCP：肝门部及肝内胆管不均匀扩张，走行略僵直；胆总管管径未见异常，未见梗阻及确切占位病变。（3）鉴别诊断：系统性红斑狼疮 : 为自身免疫性风湿病，抗核抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，通过检查抗dsDNA抗体、抗Sm抗体及临床表现可鉴别。类风湿关节炎 : 患者有多发性，对称性小关节肿痛，尘僵，RF阳性，关节损害为骨质侵蚀性破坏，伴有关节畸形。无颜面皮疹，雷诺现象及手指腊肠样肿胀。,解题思路,10,05,3.简述本例病人的治疗原则应用激素及护肝药物等保守治疗为治疗首要原则。若病人胆红素增高明显、出现黄疸症状，可行外科治疗以引流胆汁，减轻肝脏损害。内科治疗主要以激素为主，可缓解症状。广谱抗生素可有效对抗胆管炎急性发作，与激素联合应用效果更佳。常规治疗方案以优思弗、激素为主，保肝药、抗炎药为辅。,

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