外科学-第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎
44页1、,急性化脓性腹膜炎,第三十三章,第一节 急性弥漫性腹膜炎,第二节 腹腔脓肿,第三节 腹腔间隔室综合征,急性弥漫性腹膜炎,第一节,急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症 腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症 可由细菌感染,化学性刺激或者物理性损伤引起,概 述,1.按病因分类:细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类:急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类:原发性和继发性 4.按累及范围分类:弥漫性和局限性,分 类,壁层腹膜 腹膜 脏层腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊,腹膜具有很强的吸收力,可吸收腹腔内的积液,血液,空气和毒素,解 剖,壁腹膜主要受体神经(肋间神经,腰神经的分支)支配,对刺激敏感,痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张,是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆,解 剖,脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配,对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感,其性质常为钝痛而定位较差,多感觉局限于脐周痛和腹中部; 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹,解 剖,急性腹痛的机制,内脏痛
2、 脏腹膜 自主神经 内脏神经,躯体痛 壁腹膜 脊神经,牵涉痛 内脏痛到达一定程度 牵涉体表痛 胆囊病变右侧肩胛 输尿管痉挛阴囊附近,腹膜的生理作用: 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用,大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织,活动度大,能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用,在正常情况下,腹腔内有75100ml黄色澄清液体,起润滑作用。在病变时,腹膜腔可容纳数升液体或气体,腹膜微观结构,腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞,排列规则。深面依次为基底膜,浆膜下层,富含血管的结缔组织,脂肪细胞,巨噬细胞,胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞,其面积与全身皮肤面积相等(1.72.0m2),腹膜的电镜扫描图像,膈肌下面,间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔,集合淋巴管的直径大于细菌直径,所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时,腹膜吸收细菌延迟,减缓腹膜毒素吸收,腹膜是双向的半透性膜,水、电解质,尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体,内含淋巴细胞,巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时,腹膜分泌大量渗出液,以稀释毒素和减少刺激。渗出
3、液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生黏连,以防止感染扩散并修复受损的组织,造成腹腔内的广泛纤维性粘连,若导致肠管成角,扭曲或成团块,则引起肠梗阻,1.继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 1) 消化道急性穿孔 急性阑尾炎坏疽穿孔:含有细菌的渗出液腹腔扩散腹膜炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔:胃肠内容物流入腹腔化学刺激化学性腹膜炎继发感染化脓性腹膜炎 急性胆囊炎:胆囊壁坏死穿孔胆汁性腹膜炎极为严重,急性弥漫性腹膜炎的病因,1.继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) 2)腹腔内急性炎症和感染:急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,坏死性肠炎,憩室炎,克罗恩病;肝脓肿,急性输卵管炎 3)急性肠梗阻:肠扭转,肠套叠,嵌顿疝,肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻 4)腹部外伤:腹壁穿透性损伤,腹部闭合性损伤 5)医源性:胃肠道吻合口瘘,胆瘘,胰瘘,术后近期腹腔内出血,异物存留,急性弥漫性腹膜炎的病因,继发性腹膜炎的常见原因,继发性腹膜炎的病原菌:主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见,其次是厌氧 拟杆菌,链球菌,变形
4、杆菌。一般都是混合性感染,故毒性较强,2.原发性腹膜炎 (primary peritonitis),细菌进入腹腔途径: 1)血行播散:致病菌(链球菌,肺炎双球菌)从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至 腹膜 2)上行性感染:女性生殖道的细菌,通过输卵管直接向上扩散至腹腔 3)直接扩散:泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔 4)透壁性感染:肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时,肠腔内细菌即有可能 通过肠壁进入腹膜腔,又称为自发性腹膜炎,即腹腔内无原发病灶,原发性腹膜炎的病原菌: 多为单一细菌感染 常见的溶血性链球菌,产生脓液稀薄无臭气,病理生理,腹腔内进入细菌或胃肠内容物后,机体立即产生反应,腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为浑浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色,常与其他致病菌混合感染而变得稠厚,并有粪便的特殊臭味,早期,破坏细菌和毒素,后期,损害器官,阻断三羧酸循环,MOSF,细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制,激活许
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