外科学-第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第一节 急性弥漫性腹膜炎

,急性化脓性腹膜炎,第三十三章,第一节 急性弥漫性腹膜炎,第二节 腹腔脓肿,第三节 腹腔间隔室综合征,急性弥漫性腹膜炎,第一节,急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症 腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症 可由细菌感染，化学性刺激或者物理性损伤引起,概 述,1.按病因分类：细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类：原发性和继发性 4.按累及范围分类：弥漫性和局限性,分 类,壁层腹膜 腹膜 脏层腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊,腹膜具有很强的吸收力，可吸收腹腔内的积液，血液，空气和毒素,解 剖,壁腹膜主要受体神经（肋间神经，腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆,解 剖,脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周痛和腹中部； 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹,解 剖,急性腹痛的机制,内脏痛 脏腹膜 自主神经 内脏神经,躯体痛 壁腹膜 脊神经,牵涉痛 内脏痛到达一定程度 牵涉体表痛 胆囊病变右侧肩胛 输尿管痉挛阴囊附近,腹膜的生理作用： 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用,大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用,在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体,腹膜微观结构,腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞，排列规则。深面依次为基底膜，浆膜下层，富含血管的结缔组织，脂肪细胞，巨噬细胞，胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积与全身皮肤面积相等（1.72.0m2）,腹膜的电镜扫描图像,膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管的直径大于细菌直径，所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时，腹膜吸收细菌延迟，减缓腹膜毒素吸收,腹膜是双向的半透性膜，水、电解质，尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞，巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生黏连，以防止感染扩散并修复受损的组织，造成腹腔内的广泛纤维性粘连，若导致肠管成角，扭曲或成团块，则引起肠梗阻,1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 1） 消化道急性穿孔 急性阑尾炎坏疽穿孔：含有细菌的渗出液腹腔扩散腹膜炎 胃十二指肠溃疡急性穿孔：胃肠内容物流入腹腔化学刺激化学性腹膜炎继发感染化脓性腹膜炎 急性胆囊炎：胆囊壁坏死穿孔胆汁性腹膜炎极为严重,急性弥漫性腹膜炎的病因,1.继发性腹膜炎 （secondary peritonitis） 2）腹腔内急性炎症和感染：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，坏死性肠炎，憩室炎，克罗恩病；肝脓肿，急性输卵管炎 3）急性肠梗阻：肠扭转，肠套叠，嵌顿疝，肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻 4）腹部外伤：腹壁穿透性损伤，腹部闭合性损伤 5）医源性：胃肠道吻合口瘘，胆瘘，胰瘘，术后近期腹腔内出血，异物存留,急性弥漫性腹膜炎的病因,继发性腹膜炎的常见原因,继发性腹膜炎的病原菌：主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见，其次是厌氧 拟杆菌，链球菌，变形杆菌。一般都是混合性感染，故毒性较强,2.原发性腹膜炎 （primary peritonitis）,细菌进入腹腔途径： 1）血行播散：致病菌（链球菌，肺炎双球菌）从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至 腹膜 2）上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔 3）直接扩散：泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔 4）透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能 通过肠壁进入腹膜腔,又称为自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶,原发性腹膜炎的病原菌： 多为单一细菌感染 常见的溶血性链球菌，产生脓液稀薄无臭气,病理生理,腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，机体立即产生反应，腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味,早期,破坏细菌和毒素,后期,损害器官,阻断三羧酸循环,MOSF,细菌及其产物（内毒素）刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子（TNF ）、白介素-1（IL-l）、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。细胞因子多来自巨噬细胞，细胞因子的浓度能够反映腹膜炎的严重程度,NO,细胞缺氧,腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热，呕吐，肠麻痹，肠腔内大量积液使得血容量明显减少，导致低血容量休克，同时细菌毒素入血而引发感染性休克,腹膜炎结局的决定因素 1.病人全身的和腹膜局部的防御能力 2.污染细菌的性质、数量和时间,年轻体壮，抵抗力强,致病菌毒力弱,病变损害轻,局限性腹膜炎,吸收痊愈,局限性脓肿,年老体弱，抵抗力差,致病菌毒力强,病变损害重,MOSF,由于病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的 1.腹痛：是最主要的临床表现：疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹 2.恶心、呕吐：早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心，吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁，或者棕褐色粪水样物,临床表现,3.体温、脉搏：与炎症轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高，腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一 4.感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥，四肢发凉，呼吸急促，口唇发绀，舌干苔厚，脉细微弱，血压下降，神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克,临床表现,5.腹部体征： 明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。 腹部压痛（tenderness）、腹肌紧张（rigidity）和反跳痛（rebound tenderness）是腹膜炎的典型体征，尤在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不一。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，木板样强直。老年人，幼儿或极度衰弱者腹肌紧张可不明显，易被忽略。,临床表现,5.腹部体征： 叩诊鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失胃十二指肠穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音 听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿,血液分析 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现,辅助检查,血液分析检查报告单示例,立位腹部平片 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体 超声检查：无创、便捷、费用低、可查出腹腔内积液，并能够动态观察 超声引导下腹腔穿刺：根据叩诊或超声检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液,辅助检查,根据抽出液性质判断病因 结核性腹膜炎为草绿色透明腹水 胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣 急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略有臭气 绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭味重 出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高,辅助检查,CT：无创、准确、费用高，病因学诊断,腹膜炎时腹胀明显，超声检查难以确诊。CT检查对腹腔实质性脏器病变诊断帮助较大，准确率可达95% 其他辅助检查 经肛门直肠穿刺：盆腔脓肿 阴道后穹隆穿刺：针对盆腔积液,辅助检查,病史症状和体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指诊 后穹隆穿刺检查 超声、CT、MRI等影像学检查诊断,应仔细分析是原发性腹膜炎，还是由肺部炎症刺激肋间神经所致,诊 断,腹膜炎治疗原则 在纠正感染中毒的同时，尽快找到急性腹膜炎的原因并根除 分为非手术和手术治疗,治 疗,1.非手术疗法 适应证：病情较轻，或病史较长超过24小时，且腹部体征减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者 体位：一般取半卧位 半卧位促使腹腔积液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且促使脏器下移，腹肌松弛，减轻挤压膈肌而改善呼吸和循环 禁食、胃肠减压 抽出胃肠道内容物和气体，减少流入和积气，改善胃肠壁血运，有利于炎症局限和吸收，促进蠕动,治 疗,1.非手术疗法 纠正水电解质紊乱 计算出入量，补充晶体，胶体，纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输液速度，维持尿量3050ml/h。重症合并休克时，可应用激素以减轻病情。适当应用血管活性药物 抗生素 大多是混合感染，广谱抗生素，第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试验，及时调整选用抗生素是科学合理的 抗生素治疗不能替代手术治疗,治 疗,1.非手术疗法 补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%，每日需要的热量达30004000kcal。输入葡萄糖，白蛋白，氨基酸，脂肪乳等。肠外营养和肠内营养 镇静、止痛、吸氧 已经确诊，治疗方案确定的病人，可用镇痛剂，诊断不清的暂时不能用,治 疗,2.手术治疗 目的 消除污染来源 清理感染病灶 去除腹腔内感染积液 降低细菌数量,治 疗,（1）手术适应证 经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者 腹膜炎病因不明，无局限趋势,治 疗,（3）处理原发病 切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口 探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连 处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术，坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置等,（2）麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉,治 疗,（4）清理腹腔 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内 生理盐水灌洗腹腔至清洁 病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利于引流 是否向腹腔内放入抗生素，尚有争议,治 疗,（5）充分引流 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿 引流指征： 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生渗漏 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿,治 疗,（6）术后处理 禁食 胃肠减压 补液 应用抗生素 营养支持治疗 保持引流通畅 密切观察病情 进行相应处理,治 疗,（7）腹腔镜探查手术 腹膜炎原因不明时，腹腔镜探查是较好选择，准确率高，可以随时行镜下手术或者开腹手术 手术技术成熟，手术时间和住院时