开展创建三级甲等医院再动员---创三甲医院工作综述培训资料

1、开展创建二级甲等医院再动员-创二甲医院工作综述,2012年5月16日,第一部分 关于创二甲医院工作概述,一、明确创二甲医院的重要性 创二甲医院是医院自身发展的需要。我国医院等级评审工作的定位是通过分级评审管理，积极引导医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率，实现科学发展，使医院等级评审工作成为医院改革、建设、发展的“助推器”，成为医院持续改进提高医疗质量、保障医疗安全的重要抓手。,一、明确创二甲医院的重要性 创二甲医院是政府实施医疗服务监管的重要手段。医院等级评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措；是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分；是落实公立医院改革政策措施的重要抓手；是政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系的重要手段。,云南省上一轮等级医院评审止于1998年，在中止13年后，于2012年月下发云南省卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作的通知，正式启动了云南省新一轮的医院等级评审工作。为加强对医院评审工作的组织领导，保证医院等级评审工作有序开展，2012年3月，下发了云南省

2、卫生厅关于成立云南省医院评审工作领导小组及相关组织机构的通知，成立了云南省医院评审工作领导小组、云南省医院评审委员会、云南省医院评审委员会办公室，组建了云南省医院评审省级专家库。,三、云南省新一轮医院评审工作进展,医院评审省级专家库共有20个专业组，按卫生部规定遴选出了省级专家库成员532名。我院（管理组）、（行风组）、（医疗组）、（医疗组）、 （后勤组）、（护理组）、（检验组）被确定为市级级专家库成员，并通过了医院评审省级专家培训。 省级专家库成员负责全省二级医院、二级甲等医院的评审工作。,三、云南省新一轮医院评审工作进展,四、创二甲医院必须坚持的原则、方针 坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则。 贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针。 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗质量和医疗服务成效作为创二甲医院的重点，实现管理的科学化、规范化、标准化，整体提升医院的发展水平。,明确目标，实现“三个提高”： 提高医疗质量，保障医疗安全； 提高管理水平，调整管理思路； 提高医务人员待遇，调动员工积极性。,五、明确目标与导向,明确导向，实现“三个转变”：

3、医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益转变； 医院管理，从粗泛的行政化管理到精细的信息化管理转变； 医院改革，从拼硬件到以质量、安全、服务、管理、绩效，逐步提高医务人员待遇转变。,目前，我国公立医院改革已进入“深水区”，开展医院等级评审是积极稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”的重要手段。医院等级评审是为作为公立医院改革主力军的医务人员进入“深水区” 整装、给力。 契机？弃机！,全院上下要要高度重视，认真组织广大干部职工深入学习、全面领会二级综合医院评审标准实施细则（2012年版） 。 要有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动 调平“心情”,调动“热情”,燃烧“激情”! 能攻心则反侧自消，不审势即宽严皆误！ “拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！ 要通过深入开展创二甲医院活动，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，不断满足人民群众日益增长的医药服务需求，努力实现创二甲医院的目标。,六、高度重视、积极参与，努力实现创二甲医院目标,七、明确标准层析,（一）标准内涵剖析 1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量” 4.1.1.有医院、

4、科室的质量管理责任体系 ，明确了院长、科室主任在医院质量管理方面的责任。 4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会 ,2、明确“两个主体”观念： 医疗活动，患者是主体： 第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务的效率、优化、便捷程度，经济设定等。 医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有的风范，应守的规、纪，应做的诊疗操作等。,3、体现“线性运作”主旋律概念；强调“非线性运作” 的支撑功能： 以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制,4、医院层级管理路径铺排： “书面评价”应有的院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置的规、制。 实施细则明文要求的麻醉、手术操作层面的授权。 诊疗技术准入准行的批复、报备等。,5、构筑信息决策“跑道”： 信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度； 实施细则中有59项涉及信息化技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设； 倒逼“信息决策”、避免医院暨医疗决策的主观性，提高

5、医院运转效率。,（二）条款解析 1、条款涵盖性六章节，一评价，五层面 六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与持续改进，护理管理与质量持续改进,医院管理。 一评价：日常统计学评价，共六节。 五层面：质量、安全、服务、管理、绩效。,2、条款类型（类例见“解读示例”） 程序、环节、位点类 “过程（或流程）”类 结果类 过程、结果混合类,3、关于核心条款 核心条款设置权重： 常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的。 核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2条，平均住院日1 条 ，住院超30天的评估1 条 ，手术科室安全指标暨非计划再次手术2 条 ，麻醉复苏2 条 ，急会诊1 条 ，重症管理3 条 ，药事6 条 ，输血4 条 ，多重耐药菌管理3 条 ，ICD暨病案查询2 条 。,4、“关联”；着手院内各层面、各类别关系 梳理、调整 D-C、B、A关联 同一条款多视点设定：较多的相似性 以第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作用，效果如何,（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别

6、，关联性的把握与统一：条款多视点故事； 关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善管理层如何干预决策层是否介入干预。,2、考量（测量）工具及其运用 “工具”： 如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等 运用：用于过程考量 用于结果考量 用于纵、横向、逆向追溯 用于各类需要的判读,3、标准条款量的刚-柔度与考量尺度的把握 标准定制出来的刚性与柔度 “尺”与“寸”之间的间隙的掌控、运用,4、各章节条款解读示例 第一章 1311 （） C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录,第二章 2322 （） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项规定急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门备案；规范源追索；优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹,第三章 3621（） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报告程序及应答、处置程序

7、，病历中的实时表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能,第四章 4682 （） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入相应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向 B档：根据数据分析，寻求解决办法 A档：质量与安全指标显现正向演进,第五章 5321 （） C档：医院授权护理部制定并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；定制服务目标及服务项目；确保两个知晓率 B档：坐实优质护理专科化、量化、细化；制定适宜激励机制，实现“优劳优酬”；确保优质护理病房覆盖率达标 A档：优护病房覆盖率100%；护、患满意度持续提高,第六章 6212 （） C档：“三重一大”事项集体讨论、职代会通过，依法规报批、公开；订职工监督机制 B档：事前有论证，公开多渠道，知晓率达标 A档：有征求职工意见记录,关于日常统计学评价： 1、指标、指标数值、指标监测界定 2、医疗质量结构、过程、结果的时限条件征象的认识 3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心）质量指标与结果质量指标 4、认识住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过

8、程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标的展现暨运用,关于日常统计学评价 5、按评审标准实施细则要求，基于定制的病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据来源真实，数值计算符合标准规定。,第二部分 关于医院等级评审概述,医院等级评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。,其本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。,一、概 述,医院评审：是指医院按照医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。,评审的目的-28字,通过医院评审，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。,二、新一轮评审工作

9、（一）卫生部的相关规定,1.卫生部医院评审暂行办法。 2. 卫生部二级综合医院评审标准及二级综合医院评审标准实施细则（2012版）。 3.卫生部办公厅医院评审专家库管理办法（试行）。 4. 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。,（二）云南省卫生厅的相关规定,1.转发医院评审暂行办法。云卫发（2012）888号。 2.转发二级综合医院评审标准实施细则（2012版）。云卫办发（2012）4号。 3.关于开展云南省医院等级评审工作的通知。云卫发（2012）37号。 4.转发医院评审专家库管理办法（试行）。云卫办发（2012）9号。 5. 关于成立云南省医院评审领导小组及相关组织机构的通知（含领导小组、评审委员会、办公室、专家库人员）。 6.关于印发云南省医院评审规划、医院评审计划和云南省医院评审手册的通知。,（三）本周期评审的特点,1. 评审原则:政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。 2. 评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。 3.四个方面的评价：书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。,（四）评审标准的主题：质量、安全、服务、 管理、绩效。,质量：质量上持续改进医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷,安全：安全上更有保障医疗安全事件报告制度、医疗安全告诫谈话制度、医疗安全专项督查制度、医疗安全事件通报制度、医疗安全责任追究制度。,（四）评审标准的主题：质量、安全、服务、 管理、绩效。,服务：服务上更加完善医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。布局流程合理便捷、就医环境优美舒适。,管理：效率上更加提高提高医疗技术水平、提高医疗服务质量、提高工作效率。,（四）评审标准的主题：质量、安全、服务、 管理、绩效。,绩效：降低资源的消耗时间、药品、耗材消耗比。按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费,（五）评审方法：,采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、名查暗访等。,评审方法1,聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。在二级医院标准中，主要聚焦

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