胃肠道肿瘤常见并发症介入治疗

1、胃肠道肿瘤常见并发症介入治疗 中山大学附属第六医院 吴可通 张波 2015/11/13 Friday2 胃肠道常见肿瘤 食管癌胃十二指肠癌结直肠癌 2015/11/13 Friday3 胃肠道肿瘤常见并发症 胃肠道梗阻胃肠道狭窄消化道出血 2015/11/13 Friday4 胃肠道肿瘤 常见并发症的诊断 1、胃肠道狭窄 胃肠道狭窄：指器质性胃肠道管腔缩小，且伴有胃肠道完 全性或不完全性梗阻。 根据造成狭窄病变的良、恶性，分别称为胃肠道良、恶性 狭窄。 主要的临床表现：吞咽困难和胃肠道梗阻症状。 主要的病因：术后吻合口狭窄、肿瘤向腔内生长或管壁浸 润所致。 食管癌引起的食道狭窄 食管癌术后吻合口狭窄 良性狭窄、管腔扩张 恶性狭窄、管腔扩张 胃底贲门癌狭窄胃癌所致的胃窦部狭窄 2015/11/13 Friday9 降结肠癌所致的降结肠 局部狭窄 直肠癌多发转移引起 降结肠狭窄 2、肠梗阻 肠梗阻：肠内容物不能正常、顺利通过肠道称为肠梗阻。 急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，不但引起肠管本身 解剖和功能上的改变，而且科导致全身性的生理功能紊乱 死亡率较高，为5-10%，胃肠减压是主要的姑息

2、性治疗手 段。 主要的影像学表现表现：肠腔内异常积气及积液。 肠梗阻分为：小肠梗阻和大肠梗阻。 肠梗阻 不同肠段胀气表现 空肠：肠腔内环状皱 襞密集 回肠起始段：肠腔内 较多环状皱襞 回肠末段：肠腔内不 见环状皱襞 结肠：可见结肠袋的 间隔 空腔器官积气、积液并管腔扩大，空肠粘膜皱襞显示清晰 空腔器官积气、积液并管腔扩大，回肠粘膜皱襞比空肠稀 少 空腔器官积气、积液并管腔扩大，结肠粘膜不横贯肠腔 单纯性小肠梗阻 CT表现：梗阻以上肠管扩张积液，梗阻以下肠管萎陷 小肠肿瘤梗阻 单纯性结肠梗阻梗阻近段结肠高度扩张、积液 降结肠及乙状结肠癌并肠梗阻 横结肠中段管壁不规 则增厚，管腔狭窄 绞窄性小肠梗阻 -假肿瘤征 立卧位平片见下腹部无 肠气充盈区，位置固定 ，似肿瘤占位 绞窄性小肠梗阻-假肿瘤征 立卧位平片见下腹部无肠气充盈 区，位置固定，似肿瘤占位 3、消化道出血 消化道出血：通常以十二指肠悬韧带为界，将其分为上消化道和下 消化道出血。 消化道出血的临床表现主要与出血部位、出血量及出血速度有关，主要 表现为呕血、便血和失血性休克等症状。 胃肠道肿瘤所致的消化道出血主要与肿瘤侵犯胃十二指肠、

3、空回肠、结 直肠等的血管引起出血，另外也包括胃肠道肿瘤术后吻合口的出血等。 消化道出血的临床诊断要点：出血部位、出血量和原因。 对于上消化道及结肠出血，消化道钡餐检查及核素扫描是非常必要的； CTA对下消化道出血，尤其是对于肿瘤性病变引起的出血的诊断中，不 仅可以精确定位病灶，另外也可以确定对治疗有影响的病因和并发症的 诊断。 动脉造影：不仅可以直接显示出血部位，同时还可经导管迅速性介入治 疗，控制活动性出血。 消化道出血的造影表现分为直接征象和间接征象。 直接征象：对比剂外溢于空腔脏器内，并经久不散； 间接征象：原发病的血管造影表现，如局部血管密集、粗细不均；小静 脉及毛细血管迂曲、扩张；肿瘤血管及肿瘤染色；畸形血管团及动脉瘤 等。 胃底平滑肌肉瘤并出血 胃左动脉造影示肿瘤血管、肿瘤染色丰富， 但未见造影剂外溢（A、B） 十二指肠癌并十二指肠动脉瘤破裂 回肠出血 实质期见小片造影剂外溢（A） 二氧化碳造影见大量气体外溢至回肠（B） 肠癌术后便血，微导管造影：回结肠动脉的分支造影剂外溢 男性，45岁。直肠癌术后复发并肛门出血，出血量约700ml(2小时) 。A：术前CT提示直肠癌。 B

4、：急诊行腹腔动脉造影发现直肠上动脉远端出血（箭头）。 2015/11/13 Friday30 乙状结肠、直肠癌 术后吻合口反复出血 直肠动脉分支造影剂外溢 2015/11/13 Friday31 胃肠道肿瘤 常见并发症介入治疗 胃肠道狭窄的介入治疗 2015/11/13 Friday32 2015/11/13 Friday33 胃肠道狭窄的主要介入治疗方法包括：球囊导管成形术、内支架置入 术和经皮胃造瘘术。 球囊导管成形术：通过球囊对局部纤维组织和肌肉组织的扩张、撕裂 ，使狭窄管径得以扩大；局部组织修复后，一般不会回复至原有的狭 窄程度。 内支架置入术：解除恶性胃肠道狭窄，重建消化道；另外对于覆膜支 架可用于合并消化道瘘的患者，如食管-气管瘘、食管-胸腔瘘等。 经皮胃造瘘术：对于长段广泛性狭窄但无手术适应症者，病变累及口 咽部出现不通程度的吞咽功能紊乱者，可通过胃造瘘术建立胃肠道营 养通道改善患者营养状况，为进一步治疗打下基础。 胃-空肠吻合术后3个月，吻合口狭窄 选择性插管至输出襻 扩张前吻合口狭窄部显示 “腰征” 扩张后“腰征”消失 2015/11/13 Friday35 2015

5、/11/13 Friday36 2015/11/13 Friday37 2015/11/13 Friday38 男，66岁，食管癌术后吻合口狭窄 2015/11/13 Friday39 2015/11/13 Friday40 2015/11/13 Friday41 2015/11/13 Friday42 食管下段至贲门部有一长约 8cm长的不规则狭窄，粘膜 破坏。 采用20mm100mm镍钛合 金瓣式防反流支架置入病变 区。 术后钡餐造影复查钡剂通过 顺利，食管梗阻症状消失。 2015/11/13 Friday43 女 42岁，胃癌术后吻合口狭窄 2015/11/13 Friday44 2015/11/13 Friday45 男，53岁，食管中分化鳞状细胞癌吻合口狭窄 2015/11/13 Friday46 胃肠道梗阻的介入治疗 2015/11/13 Friday47 2015/11/13 Friday48 肠梗阻的介入治疗主要包括胃肠减压和支架置入术。 其中胃肠减压是主要的姑息性治疗手段；结肠支架置入术可恢复结肠的通畅， 解除梗阻，但高位的结肠梗阻行支架植入术的成功率较低，目前暂未有

6、小肠支 架置入术的报道。 肠梗阻分为小肠梗阻和大肠梗阻，肠梗阻导管分为经鼻插入型和经肛门插入型 两种。其原理是把导管一直送到梗阻部位，将肠内容物引出，减少梗阻以上肠 管内液体和气体的积聚，降低肠管内压力，改善局部血液循环，减轻肠管水肿 ，最终解除肠梗阻，为改善患者全身状况赢得时间。 肠梗阻导管较传统减压术有明显的优势，患者当天即可获得有效减压，成功率 高达90%以上。 2015/11/13 Friday49 肠梗阻导管 2015/11/13 Friday50 肠道支架 2015/11/13 Friday51 肠梗阻导管置入术过程 2015/11/13 Friday52 2015/11/13 Friday53 2015/11/13 Friday54 直肠癌盆腔多发转移降结肠梗阻 直肠癌肠腔狭窄 肠道支架植入术后 女性，80岁。腹痛并恶心、呕吐2天。 消化道出血的介入治疗 2015/11/13 Friday59 无论何种原因所致的消化道出血，经内可保守治疗无效，又不具备急诊 外科手术条件者，均为介入诊断和治疗的适应症。 对于空、回肠、结肠出血行肠系膜末极弓状或直动脉近端栓塞，范围 不宜过大

7、，应控制在4-5支直动脉范围内，栓塞剂以明胶海绵为宜； 胃十二指肠，胃左动脉侧枝丰富，在主干栓塞是安全的，可应用钢圈 ；胆道出血多与医源性有关，可行相应肝内动脉分支栓塞，如：假性 动脉瘤引起的出血可用钢圈栓塞。 常用的介入方法为血管内栓塞和加压素灌注止血两种。 栓塞成功后需行相关侧支供血动脉造影，了解是否存在出血，必要时行 再次栓塞治疗。 血管栓塞治疗动脉出血即刻止血率达80%-100%。 血管加压素灌注止血适用于弥漫性胃肠出血，选择性插管至肠系膜上下 动脉。以0.2ug/min的速率灌注血管加压素，20分钟后仍未控制者剂量加 大至0.4ug/min，出血停止后逐渐减量，并维持24-48小时。 并发症：肠坏死，主要是过度栓塞所致，需手术治疗。 十二指肠出血 立即使用明胶海绵颗粒及钢圈对其进行 栓塞，再次造影显示造影剂无外漏，出 血得到控制。 血管造影检查发现，肠系膜上动脉发出的 胰十二指肠下动脉血管紊乱，并可见造影 剂外漏， 空肠肿瘤血 男患，40岁，大量血便。 A: 肠系膜上动脉造影：空肠动脉的远端异常血管团显影。 B:空肠动脉超选择性造影：空肠肿瘤及其血管清晰的显影。（栓塞后外科手

8、术切 除，病理诊断为空肠间质瘤）。 C: 空肠间质瘤病理图片：HE（）：梭形肿瘤细胞排列成束、栅状，核周空 泡形成，间质血管充血；：CD34，CD117：阳性表达。 男性，45岁。直肠癌术后复发并肛门出血，出血量约700ml(2小时)。 A：术前CT提示直肠癌。 B：急诊行腹腔动脉造影发现直肠上动脉远端出血（箭头），将微导管准 确超选择性插管至出血部位，采用栓塞颗粒行直肠下动脉栓塞术。 C：再次造影未见造影剂外溢。术后出血即刻停止。 2015/11/13 Friday65 直肠出血 利用明胶海绵颗粒对其进行栓塞，栓塞 后造影显示，造影剂无外漏。 直肠上动脉右支增粗，走形紊乱，并有 明显造影剂外漏。 男性，30岁。因“乙状结肠、直肠癌”在外院行“全结肠切除术”，术 后吻合口反复出血，并行多次手术止血后仍反复出血。 介入栓塞后出血即刻停止。 2015/11/13 Friday68 造影见接近肛门出少量造 影剂外溢至血管外 （微导管）超选择性造影 ：见接近肛门处造影剂外 溢至血管外 栓塞术：超选择性进入到 出血动脉，注入PVA颗粒 （300-500um），造影复 查见出血动脉栓塞良好。 直肠下动脉出血 小 结 介入技术损伤小, 不但可以诊断明确胃肠道狭窄、梗阻以及 动脉性出血的部位与性质, 而且还可以进行球囊扩张、支架 成形、导管置入减压以及栓塞止血等治疗, 能有效解除狭 窄、缓解肠梗阻症状及有效的控制出血。为仍需外科手术进 一步治疗的患者赢得了时间, 降低了手术风险。同时对于术 后患者起到了保驾护航的作用, 避免再次进行外科手术的风 险，有利于患者健康的迅速恢复。

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