煤矿安全生产标准化申报表
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1、 二级安全生产标准化煤矿（井工）申报表煤 矿 名 称： 隶属公司（单位）： 所 在 市 县： 申 报 日 期： 年 月 日填 表 说 明填表单位要对本表所涉及所有内容和数据的真实性、准确性负责。井 工 煤 矿 基 本 情 况矿井名称（全称）通信地址及邮编联系人姓名办公电话手机电子邮箱证照情况采矿许可证证号：C5200002011041120110493C5200002011041120110493有效期：安全生产许可证证号：有效期：营业执照证号：有效期：矿长身份证号总工程师身份证号安全副矿长身份证号生产副矿长身份证号机电副矿长身份证号设计生产能力(万吨年)主井经纬度坐标核定生产能力(万吨年)建设、投产时间井下作业总人数单班最多入井人数煤矿是否在“三区”自然保护区是否风景名胜区是否饮用水水源保护区是否煤层数量及名称共 层名称：标准化原等级煤层厚度最大 米平均 米煤层倾角最大 度平均 度矿井开拓方式安全监控系统主要灾害类型煤尘爆炸危险性有 无瓦斯相对涌出量米3吨瓦斯绝对涌出量 米3分钟瓦斯等级鉴定低 高 突出自然发火等级容易自然 自燃 不易自燃自然发火监控手段水文地质类型简单 中等 复杂
2、极复杂采煤方法通风方式综采个风井名称主通风机型号风量（米3分钟）综放个普采个炮采个合计个综掘个炮掘个合计个合计主提升机型号提升能力(万吨年)副提升机型号井下人员运输方式井 工 煤 矿 主 要 指 标采掘机械化程度采煤 %掘进 %掘进装载 %“三量”可采期开拓 年, 准备 月，回采 月劳动组织方式“三八制” “四六制” “两班制” 其他 申报时井下生产状态描述矿井有 个井筒（平硐），名称分别为 ；井下有 个水平，名称分别为 ，其中，有生产活动的为 ；有 个采区，名称分别为 ，其中，正常生产的为 ；共有 个采煤工作面，名称分别为 ，其中，正常生产的为 ；共有 个掘进工作面，名称分别为 ，其中，正常生产的为 。安全培训主要负责人及安全生产管理人员 人特种作业人员数量及持证率 人 全员数量及教育培训率 人 瓦斯抽采指标（高瓦斯、突出矿井填写）预抽后瓦斯含量 米/吨预抽达标煤量 万吨预抽后瓦斯压力 兆帕计划回采煤量 万吨设备完好率完好设备 台，在籍设备 台，设备完好率 %。安全费用提取和使用平均吨煤提取 元，本年度累计提取 万元，本年度累计使用 万元。自查申报过程中是否发现重大事故隐患无 有 内
3、容： ；已整改 未整改审 核 情 况煤矿自查结果： 矿长签字： 年 月 日（盖章）上级公司意见： 年 月 日（盖章）县级煤矿安全生产标准化主管部门初审情况现场检查的时间： 初审检查的采煤工作面： 初审检查的掘进工作面： 初审检查的检查路线： 初审单位意见：年 月 日（盖章） 4 安全生产标准化自评检查考核得分和二级标准达标情况表自评单位（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日序号名 称标准分权重(ai)考核得分(Mi)加权得分(ai Mi)二级标准要求分项是否达标考核人员签 字1安全风险分级管控1000.1080是/否2事故隐患排查治理1000.1080是/否3通风1000.1680是/否4地质灾害防治与测量1000.1180是/否5采煤1000.0980是/否6掘进1000.0980是/否7机电1000.0980是/否8运输1000.0880是/否9职业卫生1000.0670是/否10安全培训和应急救援1000.0670是/否11调度和地面设施1000.0670是/否矿井安全生产标准化考核最终得分(80是/否组长签字安全生产标准化矿井基本条件核查结果符合是/否30万吨/年及以下煤矿单班入井人数不超过100人符合是/否 安全生产标准化初审现场检查考核得分和二级标准达标情况表县级煤矿安全生产标准化主管部门（盖章）： 现场检查考核时间： 年 月 日序号名 称标准分权重(ai)考核得分(Mi)加权得分(ai Mi)二级标准要求分项是否达标二级标准综合达标情况考核专家签 字1安全风险分级管控1000.1080是/否是/否2事故隐患排查治理1000.1080是/否3通风1000.1680是/否4地质灾害防治与测量1000.1180是/否5采煤1000.0980是/否6掘进1000.0980是/否7机电1000.0980是/否8运输1000.0880是/否9职业卫生1000.0670是/否10安全培训和应急救援1000.0670是/否11调度和地面设施1000.0670是/否矿井安全生产标准化考核最终得分(80是/否组长签字安全生产标准化矿井基本条件核查结果符合是/否单班入井人数1000人（30万吨/年以下矿井单班入井人数100人）符合是/否
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