2023糖尿病异质性和精准分类
67页1、2023糖尿病异质性和精准分类糖尿病分类正史对于WHO 分类系统而言,已经迭代数次。世卫组织于1965年公布了第一个糖尿病分类系统,使用了四个诊断年龄类别:婴儿或儿童(发病年龄在0-14岁之间);年轻人(发病年龄在15-24岁之间);成人(发病年龄在25-64岁之间);老年人(发病年龄在65岁或以上)。除了按年龄对糖尿病进行分类,世卫组织还认识到其他形式的糖尿病:青少 年型(juvenile-type); 脆性(brittle;); 胰岛素抵抗;妊娠;胰腺;内分泌和医源性。世卫组织于1980年发布了第一个被广泛接受和全球采用的糖尿病分类,并于1985年发布了该分类的更新版本。这些分类包括两大类糖尿病:胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或 1 型 ;非胰岛素依赖型糖尿病或2型糖尿病。1985年的报告删减了“1型”和“2型”这两个术语,但保留了IDDM 和非胰 岛素依赖型糖尿病这两个类别,并引入了一个与营养不良有关的糖尿病类 别(malnutrition-relateddiabetes mellitus,MRDM)(22)。1980年和 1985 年的报告都包括了另外两类糖尿病:“其他类型”和
2、“妊娠期糖尿病” (GDM)。 这些都反映在1991年的国际疾病命名法和1992年的国 际疾病分类第十次修订版(ICD-10)中。这些报告代表了临床和病因学分 类之间的折衷,允许临床医生对个体受试者进行分类,即使具体原因或病因学未知。1999 年,世卫组织建议分类不仅应包括糖尿病的不同病因类型,还应包 括疾病的临床阶段(见图 S1)。临床分期反映出糖尿病患者无论类型如何, 都可能经历几个阶段,从正常血糖直到伴有酮症的严重高血糖。然而,并 非每个人都会经历所有阶段。此外,T2DM 的个人可能会在任何一个方向 上从一个阶段移动到另一个阶段。在缺乏潜在病因信息的情况下,患有或 正在发展糖尿病的人可以根据临床特征按阶段分类。1999 年,世卫组织重新引入了1型和2型糖尿病的术语,基本认可ADA1997 年的分类,放弃了 MRDM (与营养不良有关的糖尿病),因为缺乏证据支持其作为一种独特类型的存在。*在极少数情况下,这些类别的患者(例如 Vacor 毒性,妊娠中出现的1型等)可能需要胰岛素才能生存。资料来源:世界卫生组织1999年的分类。在以往编译关于 WHO2019 糖尿病分类的内容中提到未
3、来社会的发展, 如果没有战争和意外,越来越多的资源可能集中到健康领域,因为社会生 产能力(和人员)在其他主要领域总会过剩,而只有对健康(还有星辰大 海)的追求是趋于无限的,目前医疗行业的降温显然与需求导向不适宜, 也无益于此行业的可持续发展(题外话)。糖尿病是常见病,人口基数多, 诊断的分类指导的变化可以影响的不仅仅是疾病本身,也会作为社会问题 影响方方面面,健康是无形的东西,投入总是犹如石沉大海,所以还是需 要“度”,就是投入和获益的平衡。因此,WHO2019 年分类(表 S1) 仍然 顾及到世界发展的不平衡,以及医疗领域当前可能利用的有限资源,它并 不完整涵盖当前所有已经明确的与分类相关的要素,但仍对不同医疗环境 下可能获取的主要生物学参数进行了推荐,但对比1999版本显然更新有限,这是与当前世界发展阶段的妥协。CK 注 :DM in Pregnancy 相当于2017中国指南的“妊娠期显性糖尿病”或“妊娠期间的糖尿病”,妊娠期糖尿病的译名可能不准确;糖尿病诊断标准:空腹血糖 7.0mmol/L 或 2 小时后负荷血糖11.1mmol/L 或 Hba1c48mmol/mol妊娠糖尿
4、病的诊断标准:空腹血糖5.1-6.9mmol/L 或 1 小时后负荷血糖10.0mmol/L 或2小时后负荷血糖8.5-11.0mmol/L在WHO2019 分类中,定义了混合型和未分类两型糖尿病,将酮症倾向2 型糖尿病和缓慢进展1型等介于1、2型典型糖尿病之间的类型独立为混合型。缓慢进展的免疫介导糖尿病多年来,人们一直在描述一种免疫介导的糖尿病的缓慢进展形式,最常见 于临床表现为最初被认为是T2DM 病的成年人,但他们有证据存在胰腺自身抗体,可以与胰岛细胞中的非特异性细胞质抗原、谷氨酸脱羧酶(GAD)蛋白酪氨酸磷酸酶1A-2、 胰岛素、或 ZnT8 发生反应。这种形式的糖尿 病通常被称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”(latent autoimmune diabetes in adults,LADA)。使用“隐匿性”一词的基本原理是为了将这些 缓慢发病病例与经典成人T1DM 区分开来。然而,这个名字是否恰当受到 质疑。这组人在诊断时无需胰岛素治疗,最初通过改变生活方式和口服药 物进行控制,但比典型的 T2DM 更快需要胰岛素。在世界上的一些地区, 这种类型的糖尿病比典型快速发作的 T
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