临床科室药事管理部分质控检查项目表

1、湛江中心人民医院临床科室药事管理质控检查表被检科室：检查时间：检查人:序 号项目内容要求检查内容及方式检查结果及整改意见1基本药物优 先合理使用1、有医院基本药物优先合理使用工作制 度，各科常见疾病要优先使用基本药物；2、科室设专人定期对本科室基本药物的 使用情况进行自查、分析，提出改进措 施。1、查有尢制度；2、熟悉常见疾病的药物治疗指南，查 阅病历，检查科室对应疾病的药物选 择情况；3、检查本科室基本药物自查分析报 告，检查整改动态结果。2按GCP要求开展临床试 验工作1、获取国家药物临床试验机构的资质；2、成立本院管理机构、办公室、伦理委 员会，确定开展药物临床试验科室；3、相关人员知晓GCP勺相关知识4、开展药物临床试验工作；1、查看资质证明；2、查看培训记录；3、检查相关人员对GCP的知晓情况；4、查看开展药物临床试验工作的资 料；3执行用药查 对制度1、病区给药应有核对制度；2、给药核对执行过程规范，可有效避免 给药差错。1、检查病区护士有无给药核对制度；2、检查护士给药过程，查有无导致差 错的环节，是否符合院感管理要求。4有药物过敏 史患者要有 识别标识1、有药物过敏史患

2、者要有腕带和床头卡 进行识别。1、查病历，找有药物过敏史的患者， 检查其有无腕带和床头卡。5体液药物浓 度检查执行 危急值报告 制度1、检验科有药物相关的危急值报告制 度，并予以执行；2、现开展体液浓度测定药物须设置危急 值；1、查相关报告制度；2、查地高辛、华法林等药物的危急值 设置情况；3、查危急值报告流程与报告时间；6麻、精、毒、 放及易制毒 药品等特殊 药品的使用 管理1、有相关的使用管理制度；2、药库、药房及各病区有单独的存放区 域，有标识，使用管理符合要求；3、对相关工作持续整改；1、查药库、药房、病区有无相关的使 用管理制度；查药师、护士的熟悉情 况；2、查现场，查使用记录、帐物符合情 况等3、每月有检查记录，每季度有总结及 持续整改记录。7高浓度电解 质、听似、 看似等易混 淆药品的贮 存与识别1、对高浓度电解质、化疗药物等高危药 品有标识或贮存区域；2、对包装相似、听似、看似、一品多规 等药品存放有警示标识；3、药师和护士要熟悉管理要求。1、检查有无高危药品目录及管理规疋；2、现场查看标识、贮存区域。3、问药师、护士相关药品的管理规定。4、查有无改进措施与整改结果。8

3、处方与用药 医嘱在转抄 与执行时应 有核对制度1、护士有转抄和执行时的核对制度和程 序，有药师审核处方或医嘱相关制度， 有药师调剂核对制度；2、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌； 护士有静脉用药调配与使用操作规程； 有输液反应应急预案；3、有医院药品安全性监测制度；1、检查相关的工作制度；2、检查药师审核、核对处方和医嘱（包 括输液配伍）工作流程；3、检查输液反应应急处理过程，护士 熟悉程度；4、检查各科室ADR上报情况；5、检查相关工作的检查、整改记录；9按疾病诊疗 规范、药物 临床应用指 南开展药物 治疗工作1、各科室具备与本科室疾病相关的临床 诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应 用指南，用以指导诊疗活动；2、开展疾病诊疗的相关培训工作；3、各科室对重点病种的药物治疗对照上 述指南进行自查，分析并整改；1、检查相关资料；2、查看培训记录；3、查科室分析整改报告；10规范抗菌药 物的使用与 管理1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制 度；2、按相关的指南、规范使用抗菌药物；3、实行三级管理，对临床医师抗菌药物 的使用进行培训、考核，授予相关权限；4、定期对科室抗菌药物使用进行监测与 评估

4、。1、检查有无相关制度、使用规范等资 料；2、定期抽查处方和病历，对抗菌药物 的使用进行评价、整改；3、抽查各级医师的培训、授权，查病 历看抗菌药物使用权限；11规范使用与1、建立静脉药物配制中心，肠外营养配1、查医院静脉药物配制中心验收合格序 号项目内容要求检查内容及方式检查结果及整改意见管理肠道外 营养疗法制要符合GMP要求；2、配制人员须经过培训；证书；2、查人员培训合格证明；12规范使用激 素类药物与 血液制剂1、有激素类药物与血液制剂的使用指南 或规范；2、按相关的指南、规范合理使用激素类 药物与血液制剂；3、医院检查或科室自查激素类药物与血 液制剂的使用情况，定期对用药情况进 行评价；1、查有无相关指导性资料。2、查处方、病历医嘱，看合理使用情 况；3、检查有无检查报告，有无整改措施 及落实，有无整改结果；13肿瘤化疗药 物的规范使 用1、有肿瘤化疗相关的指南与规范；2、规范地使用肿瘤化疗药物；对可能发 生的不良反应有应急预案；3、有关肿瘤化疗的超说明书用药需报药 事会讨论通过；1、查有无肿瘤化疗相关的指南与规 范，有无不良反应的应急预案；2、对照指南与规范检查或自查肿瘤化

5、 疗的合理性，有检查与整改记录；3、抽查有无超说明书用药但未在院内 备案的情况；14及时更新诊 疗指南和规 范1、制定治疗指南和规范更新的相关制 度、批准和试行的程序；2、不定期对本科室药物治疗指南与规范 进行为其更新；3、科内组织学习更新后的指南与规范1、查有无相关的制度与程序；2、查有无诊治指南与规范更新的工作 记录；3、查有无学习与落实的记录；15急救用药的管理1、急救用药能满足本科室抢救的需要；2、急救药品有专人管理；3、急救药品按基数配备齐全，及时补充；1、对照急救药品目录查急救药品的品 种、数量是否齐全，有无过期；2、查是否设专人管理；16ICU药品管 理1、对抗菌药物与储备药品的使用与管理 有相关的规定或流程；2、对上述规定与流程组织学习和落实；3、严格按上述规定和流程使用与管理抗 菌药物和储备药品；1、检查有无相关的规定与流程；2、检查员工对规定与流程的知晓情 况；3、定期对落实情况进行检查，统计抗 菌药物使用合格率情况；17疼痛药物治 疗管理1、根据止痛原则制定规范的止痛诊疗方 案及疼痛疗效评估规范与程序；有常见 药物并发症或ADR的预防处置预案；2、组织培训相关知识

6、与工作流程；3、自查本院药物镇痛的规范性，对工作 质量进行分析整改；1、查有无相关的规范与程序、预案；2、检查培训记录及医务人员知晓情 况；3、定期对医院镇痛治疗进行检查或自 查，执行PDCA有相关工作记录；18肠外营养 液、危害药 物等静脉用 药的调配1、病区配制静脉用药应参照静脉用药 集中调配质量管理规范和静脉用药 集中调配操作规程进行完善；2、护士有药物配制培训制度和计划；3、对输液质量问题及输液反应要上报， 有相关规定和程序；1、查有无管理制度和措施；2、查培训制度和计划；3、查输液质量问题记录及不良反应上 报记录；有分析报告和改进措施；19临床药物治 疗管理和开 具处方管理1、有临床药物治疗基本原则、药物说明 书、诊疗指南、临床路径等相关规定与 程序；2、有超说明书用药管理的规定与程序；3、有医师处方符合处方管理办法相 关要求的制度与程序，并予以落实；4、对药物治疗有监控措施和相关制度， 有工作记录和分析、整改措施及成效；5、有临床用药监控和超常预警体系；6、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应 记入病历；7、按处方管理办法规定开具处方， 签名与签章式样一致；1、查各科有无相关的制度、规定和程 序；2、查处方点评和病历用药分析记录， 查有无整改措施和结果；3、查科室有无合理用药自查记录和整 改措施及结果；4、查有无用药监控和超常预警体系， 可否发挥作用；5、查处方书写是否规范；6、查处方用药是否在病历中有记录；7、对所发现的问题及时分析、整改， 有整改结果；20实行药品不 良反应和用 药错误报告 制度，建立 有效的药害1、有药品不良反应与药害事件监测报告 制度；有药害事件调查与处理程序；2、医护人员对患者用药的安全性进行为 其监测，发现药品不良反应要及时在病 历中记录并上报；对严重的药品不良反1、查有无相关制度和程序；2、查看各科室药品不良反应的上报情 况，查看病历记录情况；3、查严重药品不良反应或药害事件的 处理记录，分析与改进；序 号项目内容要求检查内容及方式检查结果及整改意见事件处理程 序。应及药害事件要及时处理，并作调查、 分析、上报；3、有鼓励药品不良反应上报的措施；4、检查上报鼓励措施及落实情况；精品欢载考

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