医患沟通记录表(模板)
1页医患沟通记录表医方告知内容(含病情、诊疗计划、医疗风险、替代医疗方案等)一、 病情告知:二、 诊疗计划:三、 医疗风险:四、 替代医疗方案及风险: 医师签名:_ _年_月_日_时_分本人、家属或代理人已认真阅读,理解了告知内容。对将采取的诊疗措施,意见如下: 同意以上治疗方案 不同意以上治疗方案 患者签字:_ _年_月_日_时_分患者家属代表/监护人签字:_ 与患者关系:_ _年_月_日_时_分患者授权代理人签字:_ _年_月_日_时_分
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