2023年版护理质量管理制度、方案

1、护理质量管理制度、方案目 录：一、护理质量管理制度二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理报告制度七、护理质量检查管理制度一、护理质量管理制度1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。4质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。二、护理质量管理方案为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。一、护理质量管

2、理组织结构护理部护士长 一级管理组织二、护理质量管理小组组 长： （业 务 院 长）：负责全院医疗护理质量控制副组长： （ 护 士 长）：负责全院护理质量控制成 员：（护士）：负责三基考核与整体护理质控基础护理和危重患者护理质控（护士）：负责护理文件书写质控（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控三、护理质量管理委员会职责1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。四、护理质量安全控制目标1.病区管理合格率（合格率为90分） 90%2.基础护理合格率（合格率为90分） 90%3.特一级护理合格率（合格率为90分） 90%4.急救药品、器械完好率为 100%5.消

3、毒隔离合格率 100%6.护理人员“三基”考试合格率（80分为合格） 100%7.护理文件书写合格率（95分为合格） 95%8.护理技术操作合格率（90分为合格） 100%9.护理服务满意度 95%10.护理事故发生率 011.年度褥疮发生率 012.健康教育覆盖率 90%13.不良事件上报率 100%五、工作方法1.建立以病区护士长自控，互相检查的护理质量管理方法。2.制定或指导切实可行的护理质量检查标准，及时组织各护理单元学习质量控制标准，并加以落实。3.制定每月质量检查重点，指导、督促各护理单元实行护理质量自查，帮助他们解决在实施过程中遇到的困难。4.建立护理不安全事件上报机制，对各发生的不良事件进行汇总，并在护理质量安全总结会上讨论分析，寻找解决办法，减少护理不安全事件的发生。5.每月组织召开“护理安全会议”和“护理缺陷分析会议”各一次。6.护理质量安全管理流程.科护士长每周根据护理部制订的质控标准，带领本病区的质控小组进行质量安全自查，讨论以后填报质量检查反馈表于本月20日前向护理部上交。同时每月召开科内讨论分析会，分析原因，改进方法。.护理部每月不定期组织质量督查，并根据病

4、区上报的内容进行分析汇总，反馈、改进。.质控护士长每天检查各病区危重病人，了解护理措施落实情况，解决疑难问题，必要时组织护理会诊。.护理部护士长在重大节日前进行质量综合检查并记录。六、护理缺陷、纠纷、事故防范要求1、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。2、病房管理应用“五常法”（即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），使各类物品、药品放置有序，确保患者用药安全。3、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。4、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范要求书写危重患者护理记录及一般患者护理记录。5、进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行查对制度。6、进行各项护理操作前履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、有创操作等履行签字手续。7、护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业技术水平。院科两级定期考核。8、对专科开展的新项目、新技术应及时制定护理常规，并使护理人员能够遵照执行。9、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态。护理人员必须熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。10、按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包

5、装破裂、潮湿、污染等现象发生。11、按规定认真交接班，危重患者、新入患者、年老体弱、手术后特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、住院期间保证患者安全，防止各种意外发生。13、按合疗医保有关规定及陕西省医疗项目收费价格规定合理收取费用。不得多收、漏收、私自分解项目收费。执行“一日清单”发放制度。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，伤害患者及相关人员。15、如出现护理缺陷、护理纠纷，按规定及时上报科室领导及护理部。发生护理过失事故后，责任者在3天内向护理部提交有关事件的书面经过和检查。科室发生一般过失和缺点3天内进行讨论、整改并记录。发生严重过失和事故的24小时内进行讨论、整改并由记录。发生过失的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现或他人举报，按情节轻重给予处分。七、各级护理缺陷及投诉的防范要求（一）轻度护理缺陷防范1、严格遵守各项规章制度及各项护理操作规程，规范护士行为。2、科室质控活动落实到位，做到环节及终末质量控制。3、建立护理缺陷登记表，每周检查及时反馈，并实行激励机制,奖罚分明。（二）中、重度护理缺陷的防范1、科室每月召开护理缺陷分析会一次，

6、失误者讲述发生过程（时间、如何发生的）分析发生的原因，制定预防措施，及时消除再发根源。2、护理部每季度听取各科发生缺陷的次数、缺陷内容，分析是共性还是个案，组织护士长讨论分析，以实例教育大家，实事求是总结教训。（三）护理纠纷防范重视纠纷存在的客观性，做到及时上报不隐瞒1、培养护士责任心及交流沟通能力，护、医、患之间形成良好的治疗护理氛围。2、提高护士主动服务意识，端正服务态度。3、加强安全知识，法律知识学习，提高规范保护意识。三、护理质量检查管理制度一、目 的 ：检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。二、适用范围 ：护理质量管理小组检查全院护理工作质量。三、护理质量检查小组组成组 长： （护 士 长）：负责全院护理质量控制组 员：（护士）：1、负责三基考核与整体护理质控2、基础护理和危重患者护理质控（护士）：负责护理文件书写质控（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控四、检查方法：护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。五、职 责1.消毒隔离检

7、查小组：每月对消毒隔离质量、进行检查、分析、总结及反馈。2.基础护理与危重患者检查小组：每月对基础护理质量、危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。3.护理文书质量检查小组：每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。4.技术考核与整体护理质量检查小组：每月对技术操作、 整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。5.病房管理与急救药械检查小组组成：每月对病房管理、急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。六、工作程序1.消毒隔离质量检查(1)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。(2)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(3)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。2.急救药品器械检查（1）检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。(2)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质

8、量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(3)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。3.基础护理质量检查(1)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。(2)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(3)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。4.危重患者护理质量检查(1)检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。(2)危重患者质量检查小

9、组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(3)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。5.护理文书质量检查(1)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。(2)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(3)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。6.技术考核(1)技术考核的标准为护理基本技能操作流程及评分细则。(2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。7.病房管理质量检查(1)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。(2)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(3)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。8.整体护理质量检查()检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(2)整体护理质量检查组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。(3)整体护理质量检查小组

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