外科主治医师考试-专业实践能力讲义15胆系疾病

外科主治医师考试辅导　　　　　 专业实践能力 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 胆系疾病 　 　　【大纲要求】 胆系疾病 1.胆石症 （1）胆囊结石 （2）肝外胆管结石 （3）肝内胆管结石—专用1 2.胆道感染 （1）急性胆囊炎（2）慢性胆囊炎 （3）急性梗阻性化脓性胆管炎 3.Oddi括约肌狭窄与狭窄性Vater乳头炎 专用2 4.原发性硬化性胆管炎 专用3 5.胆道寄生虫病 （1）胆道蛔虫 （2）华支睾吸虫—专用4 （3）胆道姜片虫—专用5 6.胆道肿瘤 （1）胆囊肿瘤（2）胆管癌 7.胆道出血—专用6 （1）外伤性胆道出血 （2）感染性胆道出血 　　【专用】 　　①肝内胆管结石 　　②Oddi 括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎 　　③原发性硬化性胆管炎 　　④华支睾吸虫 　　⑤胆道姜片虫 　　⑥胆道出血（外伤性胆道出血、感染性胆道出血） 　　一、胆石症 　　（一）胆囊结石 　　静止性——可无症状； 　　典型表现：胆绞痛； 　　胆囊积液——白胆汁。 　　Mirizzi综合症 　　解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。 　　临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。 　　影像学：胆囊增大，肝总管扩张。 　　 　　七版外科学——胆囊结石手术指征 　　（TANG） 3-3-2-2 　　 　　（二）肝外胆管结石 　　1.临床表现 　　继发胆管炎——Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（痛、热、黄） 　　 　　2.治疗——手术。 　　术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅 　　①胆总管切开取石、T管引流术 　　 　　（三）肝内胆管结石【专用】 　　1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异。 　　2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。 　　3.临床表现——寒战、高热和腹痛； 　　严重者——急性梗阻性化脓性胆管炎表现； 　　反复胆管炎——肝脓肿； 　　长期梗阻——肝硬化。 　　4.治疗——手术——胆管切开取石。 　　 　　二、胆道感染 　　（一）急性胆囊炎——结石性胆囊炎（95%） 　　1.临床表现 　　（1）症状（典型的症状，重要！）：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重；向右肩背部放射；可伴恶心、呕吐；严重者可有畏寒、发热，黄疸。 　　（2）体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊； 　　（3）实验室检查：B超：“双边征”。 　　（4）并发症： 　　胆囊坏疽、穿孔 　　胆囊积脓 　　急性胆管炎 　　2.治疗——手术 　　起病急，病情重，局部体征明显，老年病人——早期手术。 　　临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解——待急性期过后择期手术。 　　病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限——非手术治疗，待后期择期手术。 　　急症手术指征： 　　1）寒战、高热，白细胞计数在20×109／L； 　　2）黄疸加重； 　　3）胆囊肿大，张力高； 　　4）局部腹膜刺激征； 　　5）并发重症急性胰腺炎； 　　6）60岁以上的老年病人。 　　术式： 临床情况 手术方法 常规手术 胆囊切除，首选腹腔镜切除 分离胆囊床困难或可能出血者 部分胆囊切除 高危、或局部粘连解剖不清者 先行胆囊造口术减压，3个月后切除 危重又不宜手术的化脓性胆囊炎 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术 　　（二）慢性胆囊炎——B超首选 　　治疗：胆囊切除术； 　　无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎。 　　（三）急性梗阻性化脓性胆管炎 　　1.病因与病理生理 　　胆管结石——最常见；其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。 　　致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重。 　　2.临床表现 　　Reynold五联征：（痛、热、黄+休克和神经系统症状） 　　 　　3.治疗原则——立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。 　　以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效。 　　三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎【专用】 　　导致“胆囊切除术后综合征” 　　（一）病因 　　与胆石有关。 　　 　　（二）症状 　　1.腹痛，牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面； 　　2.上腹部“对穿性”疼痛。 　　3.伴恶心、呕吐。 　　4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退。 　　（三）治疗： 　　手术： 　　1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术——首选。 　　2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术——用于Oddi括约肌纤维性狭窄者。 　　3.胆总管与十二指肠或Roux-en-Y空肠吻合术。 　　 　　四、原发性硬化性胆管炎【专用】 　　特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄 　　表现：肝内胆汁淤滞 　　病因：感染、遗传及免疫因素 　　合并症：溃疡性结肠炎（60～72%） 　　1.临床表现——不明原因黄疸。 　　持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。 　　2.治疗——无理想方法。 　　药物：皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等 　　胆汁引流：在胆管内放置支撑引流管。 　　胆肠吻合：切开左右胆管、再行肝管空肠吻合。 　　肝移植术。 　　五、胆道寄生虫病 　　（一）胆道蛔虫病 　　1.临床表现——症状重、体征轻。 　　特征性症状：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。 　　查体：剑突下轻压痛。 　　 　　2.治疗 　　（1）非手术 　　解痉止痛：口服33%硫酸镁，或肌注抗胆碱药 　　利胆驱虫：食醋或乌梅汤，驱虫净 　　纤维十二指肠镜取虫 　　（2）手术——胆总管切开探查、T形管引流手术。 　　适应证： 　　非手术治疗不缓解 　　合并胆管结石 　　出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、重症胰腺炎等并发症者。 　　（二）华支睾吸虫【专用】 　　1.来自——生鱼、虾。 　　 　　2.后果 　　A.寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条——胆道梗阻； 　　B.继发胆道感染； 　　C.刺激胆管粘膜——诱发胆管癌或胆管细胞癌。 　　D.死亡的虫体、虫卵——结石的核心。 　　3.治疗： 　　氯喹。 　　并发胆管结石和胆道感染时——手术。 　　（三）胆道姜片虫【专用】 　　1.来源：生食水生植物而被感染。 　　2.对机体的危害： 　　成虫偶可侵入胆道——机械性梗阻和化脓性感染。 　　3.治疗： 　　药物：口服去氢吐根素。 　　手术取出寄生虫并引流胆管。 　　 　　六、胆道肿瘤 　　（一）胆囊肿瘤 　　1.良性——手术指征：直径≥1cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者。 　　2.胆囊癌——胆囊切除术。 　　部分非癌病人，进行“预防性”手术： 　　A.有症状，胆囊结石直径＞3cm； 　　B.胆囊息肉单发、直径＞1cm或广基息肉； 　　C.临床诊断为腺瘤样息肉； 　　D.“瓷化”胆囊。 　　（二）胆管癌 　　 　　由4部分组成： 　　①十二指肠上段 　　②十二指肠后段 　　③胰腺段 　　④十二指肠壁内段 　　①上段胆管癌：肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管） 　　②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段） 　　③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段） 　　 　　1.临床表现 　　①黄疸。 　　②胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大。 　　③肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血。 　　④胆道感染。 　　 　　2.诊断——首选B超。 　　3.胆管癌的治疗——手术（TANG总结） 　 肿瘤位于 手术方式 上段 Ⅰ型 肝总管，未侵犯左右肝管汇合部 肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术 Ⅱ型 侵犯汇合部，未侵犯左右肝管 Ⅲa型 侵犯右肝管 分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术 Ⅲb型 侵犯左肝管 Ⅳ型 同时侵犯左右肝管 仅作胆道引流术 中段 切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术 下段 胰十二指肠切除术 　　 　　七、胆道出血【专用】 　　国内多由胆道感染引起，国外多由外伤引起。 　　1.临表 　　伤后1～2周时突然发生上腹部剧烈绞痛，与胆绞痛相似，随后出现呕血、便血，伴随血压下降、贫血； 　　经止血、抗休克处理后可短暂缓解，但经数天或1～2周可再次突然发作。病人可因反复大出血衰竭死亡。 　　2.治疗： 　　首选——经皮选择性肝动脉造影、栓塞术。 　　手术——结扎相应血管。位置较深的血管——结扎该肝叶动脉。 　　血肿较大而壁厚——肝部分切除或肝叶切除。 　　【实战演习】 　　女性患者，40岁，因餐后半小时下腹部持续剧烈疼痛15小时入院，腹痛于坐位及膝胸位减轻。既往有胆石症病史。查体：体温38.5℃，脉搏130次／分，呼吸28次／分，血压90／50mmHg。巩膜黄染，腹胀，腹软，上腹部压痛明显，反跳痛轻，Murphy征阳性，肠鸣音弱。 　　1.为明确诊断应急诊检查的项目包括 　　A.血清淀粉酶 　　B.尿淀粉酶 　　C.尿素氮／肌酐廓清率 　　D.腹部X线平片 　　E.上消化道钡餐造影 　　F.血清钙 　　G.血常规 　　H.心电图 　　I.风湿系列 　　J.乙型肝炎表面抗原定量 　　K.肿瘤系列测定 　　L.补体、抗“O”检查 　　[答疑编号700869150101]   【答案】A、B、C、D、F、G、H 　　AB 针对胰腺炎；C 了解重要脏器功能；D 针对消化道穿孔；E钡餐不适于急诊检查，F 针对重症胰腺炎；G常规检查；H除外胆心反射，同时了解重要脏器受累情况。IJKL均不属急诊检查范围 　　2.患者持续剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高，此时急需采取的措施包括 　　A.禁饮食 　　B.胃肠减压 　　C.阿托品肌内注射 　　D.吗啡肌注 　　E.输血 　　F.氧气吸入 　　G.建立静脉通路 H.补充晶体液扩容 　　I.静脉滴注质子泵抑制剂 　　J.应用生长抑素 　　K.多巴胺等维持血压 　　L.小剂量激素控制炎症反应 　　[答疑编号700869150102]   【答案】A、B、C、F、G、H、I、J 　　AB禁食减压，减少消化液的分泌；C抑制胰腺分泌/松弛平滑肌；D禁忌；E无必要；FGH常规处理；IJ减少胰液分泌；K血压降低应首先扩容；L诊断不清暂不宜使用激素。 　　3.检查结果：血淀粉酶300苏氏单位，尿淀粉酶750苏氏单位，腹部透视：结肠少量积气，未见气液平，无膈下游离气体。白细胞16.4×109／L，中性粒细胞80%。B超见胆囊内有强回声光团伴声影，胆囊壁厚0.5cm。该患者可能的诊断有 　　A.胃十二指肠溃疡 　　B.胃穿孔 　　C.十二指肠穿孔 　　D.胆囊炎 　　E.肝脓肿 　　F.肠梗阻 　　G.胆石症 　　H.急性胰腺炎 　　I.脾梗死 　　J.局限性腹膜炎 　　K.急性阑尾炎 　　L.腹膜后淋巴结炎 　　[答疑编号700869150103]   【答案】D、G、H、J 　　A 溃疡病淀粉酶不会明显升高；BC 无膈下游离气体可除外消化道穿孔；DG 胆囊壁厚，有声影支持胆囊炎、胆石症；E肝脓肿不会产生以上临床症状；H 不能除外；I不会有以上症状；J 腹膜压痛反跳痛腹胀提示腹膜炎；K 压痛点在上腹不支持阑尾炎；L 不会有以上症状。 　　4.入