影像诊断思维策略与腹部诊断应用实践及进展

1、影像诊断思维策略与腹部诊断应用实践及进展郑祥武（CT总论、各论，消化系统CT诊断）一、教学要求：1. 掌握影像诊断基本方法与原则，熟悉影像检查手段合理选择2. 重点掌握肝脏常见肿瘤性疾病CT、MR诊断与鉴别诊断要点，熟悉胰腺癌、肾癌及平滑肌脂肪瘤影像表现特点，熟悉胃肠道恶性肿瘤及急腹症CT、MR特征性表现及相关进展。附思考题参考答案一、名词解释及简述题：1.牛眼征：肝脏转移性肿瘤的特征性CT表现，肿瘤实质区呈低密度改变，肿瘤中心区圆形坏死呈更低密度，呈“牛眼样”征象。2.靶征（肠道）：肠套叠横切面CT征象，套入部与套鞘肠管呈靶环样改变，中心区为套入部肠管及肠系膜，外环为套鞘部肠管。3.直肠癌DISTANCE评估：直肠癌MR评估方法，DIS指肿瘤距肛缘距离，T指肿瘤原发灶局部浸润程度，A指肛管有无受累，N指淋巴结转移情况，C直肠环周切缘侵犯情况，E肠周血管侵犯情况。4.肝血管瘤强化特点：呈周边结节、向心进展、延时掩盖的强化特点，少数较大肿瘤中心区可有强化不明显的纤维疤痕组织。5.肾错构瘤典型CT表现：即肾血管平滑肌脂肪瘤，好发中年女性，瘤内成熟脂肪组织为其主要特征性表现，瘤灶大小不等，大

2、者可见粗大血管并可伴自发破裂出血，可多发累及两肾。二、问答题：1.试述肝细胞性肝癌的CT/MR表现特点：常有肝硬化背景及相关影像表现；肿瘤分为肿块型、结节型与弥漫型，并以肿块型最常见，次为结节型；平扫，肿瘤CT常呈低密度，MR呈T1WI略低、T2WI略高信号特点，较大肿瘤由于存有坏死密度及信号呈不均匀；增强扫描：CT/MR均呈“快进快出型”强化特征，具有重要的价值，有时还可见瘤内异常动脉血管强化；肿瘤边缘可见纤维组织的假包膜征象；可见门静脉癌栓征象；肿瘤可肝内转移或远处血行转移，但淋巴结转移少见。2.试述胰腺癌的的CT/MR诊断：肿瘤好发中老年人，胰头部最常见，临床以腹痛、梗阻性黄疸为主要表现；肿瘤起源于胰管，富于纤维组织，为少血供肿瘤；CT/MRP平扫肿瘤区域胰腺饱满、肿大甚而形成肿块，CT呈等或略低密度，MR呈T1WI等或略低信号、T2WI略高信号，增强扫描强化不明显；肿瘤浸润性生长为主，导致边界不清，并容易侵犯胰腺后方组织结构，如侵犯包埋腹腔干动脉及肠系膜上动静脉血管；肿瘤侵犯阻塞胰管、胆管伴扩张，可呈特征性双管征；肿瘤常见血行转移，尤以肝转移最常见。潘克华思考题（MR总论、各论

3、）一、 名词解释1、 T1WI/T2WI：T1加权像、T2加权像，在SE序列中，选用短TR（通常500ms）、短TE（常30ms）所获图像的影像对比主要由T1信号对比决定，此种图像称为T1WI；选用长TR（通常1500ms）、长TE（常80ms）所获图像的影像对比主要由T2信号对比决定，此种图像称为T2WI；选用长TR、短TE所获图像的影像对比，既不由T1也不由T2信号对比决定，而主要由组织间质子密度差别所决定，此种图像称为质子密度加权像（PDWI）。2、 DWI：弥散成像，DWI通过检测组织中分子扩散受限制的方向和程度可得到微观的水分子流动扩散情况,即组织中水分子无序扩散运动快慢的信息,间接了解组织微观结构的变化。由于组织间的扩散不同会导致信号下降不同DWI图上会形成不同的影像对比。主要用于急性脑缺血的早期发现和脑瘤诊断的研究,也有用于肝等器官肿瘤诊断研究的报道。3、 MRA：MR血管成像是使血管成像的MRI技术,一般无需注射对比剂即可使血管显影,安全无创,可多角度观察,但目前MRA对显示小血管和小病变仍不够满意,还不能完全代替DSA。4、 MRCP：MR胆胰管成像，是常用的MR水成

4、像技术之一，MR水成像是采用长TR、很长TE的重T2加权快速自旋回波序列加脂肪抑制技术,从而使体内静态或缓慢流动的液体呈现高信号,而实质性器官和快速流动的液体如动脉血呈低信号的技术。通过最大强度投影( MIP)重建,可得到类似对含水器官进行直接造影的图像。5、 PACS：图像存档与传输系统，是应用于医院放射科或医院及更大范围的医学图像信息管理系统,是专门为实现医学图像的数字化管理而设计的,包括图像存档、检索、传递、显示、处理和拷贝的硬件和软件,是计算机通讯技术和计算机信息处理技术结合的产物。PACS定义：是以高速计算机设备及海量存储介质为基础,以高速传输网络连接各种影像设备和终端,管理并提供、传输、显示原始的数字化图像和相关信息,具有查找快速准确、图像质量无失真、影像资料可共享等特点。二、 常用的对比剂：MR对比剂：Gd-DTPA答：影像常用对比剂有:1、X线对比剂：根据对比剂对X线吸收程度不同分为阴性对比剂（如空气、氧气、二氧化碳等）和阳性对比剂（如硫酸钡和碘化合物）；2、MR对比剂：与质子相互作用影响T1和T2弛豫时间，由此造成MR信号强度的改变，根据对比剂在体内分布、磁特性、对组

5、织T1或T2弛豫时间的主要影响和所产生MR信号强度的差异分类，有两种分类：（1）生物分布性：分为细胞内、外对比剂；（2）磁特性：分为顺磁性、超顺磁性、铁磁性三类。钆制剂属细胞内对比剂、顺磁性对比剂，如钆喷酸葡胺，对比剂浓度低时，主要使T1缩短并使信号增强；浓度高时，则组织T2缩短超过T1效应，使MR信号降低。临床上常用其T1效应作为T1WI中的阳性对比剂。三、 MR检查的优劣性、禁忌症答：MR成像优势：（1）无X线电离辐射，对人体安全无创，（2）组织分辨率高：多参数成像、多序列成像，（3）多方位成像，便于显示体内解剖结构和病变的空间位置和相互关系，（4）对脑和软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清楚，（5）直接水成像，利用重T2序列，如MRU、MRCP等，无需对比剂，安全无创，（6）直接血管成像MRA，利用血液流空效应，无需对比剂，（7）还可进行功能成像和生化代谢分析等。MR成像的局限性：（1）断层图像，不能显示器官整体形态，（2）多图像不利于快速观察，（3）部分容积效应，（4）检查时间长，对胸腹检查受限，不宜用于急诊、难以制动的患者，（5）伪影多，图像解释较困难，（6）对钙化识别

6、受限，难以对以病理性钙化为特征的病变作诊断，（7）对质子密度低的结构如肺和皮质骨显示不佳。禁忌症：（1）心脏起搏器携带者，（2）颅脑手术后颅脑动脉夹留置者，（3）体内有金属性药物泵，（4）体内有金属物或术后安置金属物，（5）危重患者需心电监护者，（6）孕3月内为相对禁忌症四、 MR常见的临床应用（？）答：常用于脑和软组织形态学变化及疾病的检查，MRA，MR水成像（如MRCP、MRU、MRM等），磁共振功能成像（包括弥散成像、灌注成像、皮质激发功能定位成像等）孙厚长思考题（中枢神经系统、呼吸系统CT诊断）？陈丽霞思考题（超声诊断）？往年复习资料汇总一、名词解释1. 磁共振成像：是利用人体中的氢原子核在磁场中受到射频脉冲的激励而发生磁共振现象，产生磁共振信号，经过信号采集和计算机处理而获得图像的成像技术。2. 弛豫过程：激励的氢质子释放能量并回返原先排列的过程。有两种弛豫：T1弛豫和T2弛豫。3. T1弛豫：射频脉冲停止后，纵向磁化逐渐恢复至平衡的过程（纵向矢量的增长），又称纵向弛豫，自旋-晶格弛豫。4. T2弛豫：射频脉冲停止后，横向磁化矢量逐渐衰减的过程，又称横向弛豫，氢核间相互作用使

7、相位失去一致性5. 质子弛豫增强效应与对比增强 ：一些顺磁性物质使局部产生磁场，可缩短周围质子弛豫时间，此现象称为质子弛豫增强效应。这一效应使MRI也可行对比增强。6. 功能性MRI成像（fMRI)：是以组织结构的生理功能为基础，以图像形式显示其状态的成像技术。7. T1WI：主要反映T1差别的图像，T1短，信号高，图像白8. T2WI：主要反映T2差别的图像，T2短，信号低，图像黑9. 流空现象：快速流动的液体，在成像过程中采集不到信号而呈无信号黑影，这一现象为流空现象10. CT增强扫描：血管内注射对比剂后再进行扫描的方法。根据注入对比剂后扫描方法不同分为常规增强扫描、动态ct增强扫描等。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变。CT增强扫描 指血管内注射对比剂后再行扫描的方法。目的是提高病变组织同正常组织的密度差，以显示平扫上未被显示或显示不清的病变，通过病变有无强化及强化类型，有助于病变的定性。11. CT三期增强扫描：是指注射对比剂后对某一选定层面或区域，在一定时间范围内进行连续多期扫描，而采用动脉期、静脉期和实质期扫描即称为CT三期增强扫描

8、。主要用于了解组织、器官或病变的血液供应情况。CT三期增强扫描 动脉期：25-35s开始扫描；门脉期（非平衡期）：60-70s开始扫描；平衡期：4分后扫描。12. CT值：为组织对X线的吸收系数，CT上代表组织密度高低的相对值，单位亨氏单位。 CT图象密度高低的量化。体素的相对X线衰减度（即该体素组织对X线的吸收系数），表现为相应像素的CT值，单位为HU。13. 薄层扫描：薄层扫描是CT扫描技术之一，指扫描层厚5mm的扫描，常用于较小结构病灶的观察，如垂体病变。薄层靶扫 CT靶扫描是为详细观察某一器官、结构或病变细节而将感觉兴趣区进行靶放大扫描，采用薄层，小视野的一种扫描方法。靶扫描显示某个局部，能明显增强该局部单位体积的像素，提高空间分辨率。14. 部分容积效应：在同一扫描层面内含有两种以上不同密度的物质时，所测CT值是它们的平均值，不能如实反映任何一种物质的CT值，这种现象称为部分容积效应。15. 窗宽窗位：窗宽是人的肉眼所能看到的CT值范围，CT值高于此范围的组织均显示为白色，而CT值低于此范围的组织均显示为黑色。窗宽的大小直接影响图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少

9、，缩窄窗宽图像层次减少，对比增加。窗位：又称窗中心，为窗的中心位置，一般应选择欲观察组织的CT值为中心。窗位的高低影像图像的亮度，提高窗位图像变黑，降低窗位则图像变白。窗宽：指图像上16个灰阶所包括的CT值范围，在此CT值范围内的组织均以不同的模拟灰度表示，CT值高于此范围的组织均显示白色，低于次范围的组织均现实黑色。窗宽的大小直接影像图像的对比度，加大窗宽图像层次增多，组织对比减少，缩窄窗宽图像层次减少，对比增加。窗位：又称窗中心，为窗的中心位置，一般应选择欲观察组织的CT值为中心。窗位的高低影响图像的亮度，提高窗位图像变黑，降低窗位则图像变白。16. 磨玻璃样影：血型播散性结核的x线表现, 以渗出为主的急性实变: CT上均匀性高密度影，边缘不清楚。磨玻璃样影实变增殖性病变（肉芽组织）磨玻璃样影 肺实质、间质可发生。表现为肺实质内密度增高，但肺纹理不被掩盖。反映微小间质增厚或气腔病变，病理改变为肺泡腔内渗液，肺泡壁肿胀或肺泡间隔的炎症。17. 胸膜下弧线：即胸膜下线，位于胸膜下1cm以内，长约2-5cm，与胸膜平形的弧形细线，由相邻增厚的小叶间隔相连而成，病理基础：小叶间隔增厚，常见于石棉觉着病，硬皮病等。18. 蜂窝样影：多个聚集、大小不等，壁厚且清晰的囊腔，多分于胸膜下，由肺弥漫性纤维化合并肺组织破坏所致。为肺纤维化的后期表现；病理基础：肺间质纤维化细支气管扩张，常见于特发性间质性纤维化，石棉沉着病等。蜂窝样影 多个聚集610mm囊腔，壁厚约1mm，多分布于胸膜下，为肺纤维化的后期表现；病理基础：肺间质纤维化细支气管扩张。19. 缺血半影区：指位于不可逆梗死灶周围，经过血液再灌注后可以恢复功能的缺血脑组织。缺血半影区 指位于不可逆梗死灶周围，经过血流再灌注后可以恢复功能的缺血脑组织区。此时电生理、功能消失、但结构完整，在一定时间内，在有利条件下可恢复，否则死亡。20. 螺旋CT：螺旋CT突破了传统CT的设计，传统CT扫描床在扫描时静止不

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