城镇排水有限空间下井作业审批表和作业票、气体检测记录表与排水管道有限空间现场记录表、作业安全告知牌
7页1、T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 40 附 录 A (资料性附录) 城镇排水有限空间下井作业审批表和下井作业票 A.1 排水有限空间下井作业审批表 表 A-1 城镇排水有限空间下井作业审批表 工程名称: 编号 城镇排水有限空间名称 作业单位 作业内容 作业时间 可能存在的危险有害因素 作业负责人 监护者 作业者 其他作业人员 主要安全 防护措施 1.制定城镇排水有限空间作业方案并经审核批准。 2.参加本次作业人员经过城镇排水有限空间作业安全相关培训,并考核合格。 3.城镇排水有限空间作业、监护者持有效的特种作业操作证。 4.安全防护设备、个人防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效,满足要求。 5.应急救援设备设施满足要求。 作业负责人 意 见 作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是 否 作业负责人(签字): 年 月 日 监理单位 核查意见 监理机构现场负责人核查是否符合作业要求。是 否 监理机构现场负责人(签字): 年 月 日 审批责任人 意 见 审批责任人是否批准作业:批准 不批准 审批负责人(签字): 年 月 日 注:1.该审批表是进入城镇排水有限
2、空间作业的依据,不得涂改; 2.该审批表应经上述有关人员签字确认,并由作业单位存档保存至少1年。 T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 41 A.2 下井安全作业票 表 A-2 下井安全作业票 工程名称: 编号: 作业单位 作业负责人 作业日期 年 月 日 作业内容 作业地点 作业位置 示意图 (可另附页) :为作业点 排水有限空间情况说明 存在的危险源类型 核准作业 时 间 自 年 月 日 时 分开始,至 年 月 日 时 分结束 序号 主要安全技术措施 完成情况 “” 作业负责人 (签名) 监护者 (签名) 1 作业现场安全措施监督检查 2 作业前安全教育 3 气体检测仪数据校验 4 通风排气情况 5 降水情况 6 作业空间内气体测定是否满足要求 7 作业者个人防护用品及防毒用具 8 安全照明设施及作业器械 9 应急救援器具配备情况 10 其他安全补充措施 作业单位意见: 年 月 日 作业负责人意见: 年 月 日 现场监护者意见: 年 月 日 备注 本次作业任务已于 年 月 日 时 分全部结束,现场工器具已清理完毕,人员已撤离,安全警戒消除,本作业票终结,安全技术
3、措施评价 。 注:1.该作业票是进入城镇排水有限空间作业的依据,不得涂改; 2.该作业票一式三份,作业负责人、监护者各持一份,一份由作业单位存档,存档时间至少一年。 T/CAS XXX201X 42 附 录 B (资料性附录) 井下气体检测记录表与城镇排水管道有限空间现场记录表 B.1 井下气体检测记录表 表 B-1 井下气体检测记录表 工程名称: 编号: 检测位置 检测时间 检测内容及数值 氧气(%) 可燃气体(%LEL) 硫化氢 (ppm, mg/m) 一氧化碳 (ppm, mg/m) 其他气体 (ppm, mg/m) 通风前检测 通风后 检测 监护 检测 检测人员(签字): 年 月 日 T/CAS XXX2022 T/GDSTT 022022 43 B.2 城镇排水管道有限空间作业现场记录表 表 B-2 城镇排水管道有限空间作业现场记录表 工程名称: 编号: 作业前安全防护措施 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求 (表示正常;表示不正常) 作业现场 监护人员 作业现场 专职安全员 作业现场负责人 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性
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