四川省妇幼保健院二级标准(2011)临床检验.doc

四川省二级妇幼保健院评审标准（2011年）（临床管理——临床检验）总分：72分评审机构： 扣 分： 得 分： 评审专家： 评审时间： 四川省卫生厅制表得 分 统 计评审内容分值（分）扣分（分）实得分（分）一、医疗质量管理（二）环节质量9．临床检验4510．输血管理1711．病理管理10合计72评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医疗质量管理（500分）（二）环节质量（370分）9.检验管理45分）（1）严格执行卫生部颁布《医疗机构临床实验室管理办法》等有关法规、标准（5.5分）（2）临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量1分）（3）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

2.0分）（4）分析前质量保证措施（2分） （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告5.5分）（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度2分）（7）遵守设备操作规程，定期校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂2分）（8）临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求3分）（9）检验技术水平（12分） （10）检验诊疗指标（10分）10.输血管理17分)（1）执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定1分）（2）专业技术人员满足业务工作需要，任职资格符合《四川省输血科基本标准》要求2分）（3）血液管理5.5分）严格按照《临床输血技术规范》要求制定相关管理制度，并有效执行4)实验室管理3.75）分（5）生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求2.75分）（6）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制，参加省级以上室间质评2分）11.病理管理10分）（1）执行卫生部2009年《病理科建设与管理指南（试行）》的规定病理工作能够满足临床工作需要。

2.5分）（2）常规组织技术和特殊染色（1.5）分（3）病理诊断报告单规范、准确，有审核制度报告单发出及时2.5分）（4）病理档案资料的管理1分）（5）病理科实验室布局、设施、设备与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1.5分）（6）临床病理诊疗效果（1分）1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目2.临床实验室建立各项可行的规章制度和技术规范重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、急诊及危急值处理和记录等制度的建立与执行情况3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程4.对卫生部要求验收准入的实验室（PCR、新筛、细胞遗传等），必须通过有关部门许可后才能开展有关检验工作，操作人员应取得相关检测技术的上岗证如：PCR实验室、新筛实验室、细胞遗传实验室等5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验1.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享2.同一医疗机构同一检验项目只能由1个实验室出具报告。

1.提供24小时急诊检验服务，有急诊和危急值处理制度和报告记录2.常规项目24小时内出报告1.建立临床标本采集指南：包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项目，生物参考区间等2.组织实施临床检验分析前质量保证措施1.建立质量管理小组2.制定质量管理方案、室内质量控制程序3.有全面质量管理与改进制度并有效实施4.床旁临床检验项目是否与临床实验室常规临床检验方法进行比对5.实验室应当建立并妥善保存质量管理、质量控制记录和开展实验的原始记录，保存期限至少为2年6.参加省级或市级室间质量评价活动7.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估8.没有质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告1.检验报告单用中文形式报告报告内容应包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联系及检验结果查询信息系统2.检验报告有审核制度，并执行良好3.检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结果(如HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或其委托人。

4.实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定5.检验结果查询服务（查询、短信查询、网络查询）1.实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定2.仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录3.要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备4.对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备（温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校校验1.建立实验室生物安全管理小组依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定生物安全手册、生物危险评估报告和相关制度，并组织实施制度主要包括实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、锐器安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度2.实验室应有相关的生物危险标识，洗手装置为自动开关式或脚踏式3. 实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物安全柜)及个人防护用品4.实验室应按有关规定，认真做好废弃标本、危化品和其他感染性物质的处理工作5.实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、职业暴露处置、应急事故处理记录）。

6.实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散1.能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性2.能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性3.能进行骨髓细胞的检验4.能进行除尿常规外的尿化学检验5.能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验6.能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等7.临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能、激素、微量元素、血气等方面8.临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等9.能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验10.开展临床常见的多重耐药菌检测，指导临床耐药性监测1.临床化学室间质评全年平均VIS≤120或90%以上参加质评项目PT成绩100分2.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤２）或90%以上参加质评项目PT成绩100分。

3.免疫室间质评全年平均成绩90%以上参加质评项目PT成绩100分4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％1.应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，成立临床输血管理委员会并开展相应工作2.输血科布局合理，设置：实验室、储血室、资料室、办公室、洗涤消毒室等功能区，具备通讯设施、给排水、消防设施、双路供电系统、污水污物处理设施及计算机管理设施二级甲等妇幼保健院输血科面积不得少于70m2，二级乙等妇幼保健院不得少于40m21.输血科（血库）专业技术人员能满足工作需要2.专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称输血科（血库）主任须具有大学专科以上学历或中级以上卫生技术职称3.制定各级工作人员工作职责4.在岗人员须经省级以上卫生行政部门培训并考核合格5.工作人员须每年进行一次健康体检，患有经血传播疾病的人员不得从事输血科相关工作1.血液管理（1）血液来源于规定的供血机构，无非法采供血2）定期向采供机构申报临床用血计划3）有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应4）血液管理制度包括：临床用血申请制度、紧急用血管理制度、血液储存管理制度、血液入库验收制度、血液发放管理制度、报废血液管理制度、输血后血袋管理制度等，所定制度内容应具可行性。

5）血液管理记录完整（血液入库记录、血液储存记录、血液发放记录、血液报废记录、血袋回收记录等），相关资料保存10年6）储血设施管理符合相关要求：储血设备内不得存放血液以外的其他物品、储血设备定期消毒与细菌培养监测、储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求，相关记录完整2.临床用血管理1）临床医师严格掌握输血适应症，有输血评价指标2）建立临床输血制度包括：输血申请制度、配血标本采集查对制度、配血标本运送制度、血液输注制度等3）积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，二级保健院成分输血率≥65%4）有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主。