人卫第九版核医学教学课件第二篇 临床篇 第15章 消化系统（一）.ppt

作者 ： 李娟单位 ： 宁夏医科大学总医院第十五章 消化系统（一）第一节 放射性核素肝胆动态显像第二节 消化道出血显像第三节 异位胃黏膜显像第四节 消化道胃动力学研究重点难点熟悉了解掌握消化道出血、异常胃黏膜以及肝胆显像的临床应用消化系统各种显像的原理和图像分析消化系统各种显像的方法、显像剂种类及患者准备  放射性核素肝胆动态显像第一节核医学（第9版）一、原理与方法肝细胞可自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，经胆道系统排泄至肠道应用肝胆显像可观察药物被肝摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝胆动态影像通过对胆道系统形态及显像时相分析，评价其功能肝胆显像中肝细胞功能是正常肝胆显像前提，胆道通畅是放射性药物聚集于胆囊和出现在肠道的条件1. 原理2. 显像剂 主要有两大类①①99mTc-IDAs类--99mTc-EHIDA常用 ②②99mTc-PAA类--99mTc-PMT常用3. 方法方法 患者禁食患者禁食4～～12h，但不能超，但不能超过24h。

动态采集采集 1帧/5分分钟，，连续采集采集1h胆胆囊囊60分分钟未未显影影时加加3～～4小小时延延迟像像，，也也可可进行行吗啡啡介介入入试验诊断断胆胆漏漏时，，更需要通更需要通过多次延多次延迟显像、多体位或像、多体位或SPECT/CT融合融合显像确像确诊 核医学（第9版）一、原理和方法1. 鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎2. 诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常3. 肝胆系手术、支架置入后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断4. 异位胆囊和肝胆功能的诊断5. 诊断十二指肠-胃反流核医学（第9版）二、适应证按动态显像顺序，肝胆显像常分为以下三个时相：核医学（第9版）三、影像分析1. 肝实质相：注射后1～3分钟肝已清晰显影，并继续浓集放射 性，15～20分钟左右达高峰此期以肝细胞摄取为主，以后肝影逐渐变淡2. 胆管排泄相：15min肠道见放射性，25min胆囊显影3. 肠道排泄相：肝影明显减淡，1h胆囊、肠道放射性持续存在异常影像：胆囊不显影、肠道显影时间延迟、肠道不显影、心影持续存在而肝胆显影淡等A核医学（第9版）新生儿病理性黄疸多见于先天性胆道闭锁和婴儿肝炎综合征。

婴儿肝炎综合征常因肝细胞功能受损，肝脏摄取放射性药物减少，肝实质相肝脏显影欠清晰，心影放射性持续存在由于肝细胞摄取放射性减少，向胆管内分泌显像剂减慢、减少，胆道系统显影不清晰因患儿胆道通畅，随时间延长，肠道均会出现显像剂影婴儿肝炎综合征肝胆显像，45min胆囊显影，2h肠道出现明显放射性聚集40min 45min 55min55min 60min 2h40min 45min 55min55min 60min 2h1．婴儿持续性黄疸的鉴别诊断四、临床应用核医学（第9版）先天性胆道闭锁患儿早期因肝细胞功能正常，肝实质显像心影消退正常，肝脏显影清晰，肝脏放射性消退缓慢，肠道延迟显像（有时到24小时）始终未见显像剂影对肝胆显像持续肠道未见显像剂的患儿多给予口服苯巴比妥（phenobarbital）每天5mg/kg，连续7~10天再行肝胆动态显像，24小时后肠道内仍无放射性，诊断为先天性胆道闭锁 。

40min 45min 55min55min 60min 2h男性，40天，发现皮肤黄染近30天，逐渐加重肝胆动态显像系列平面图像6h内未见胆囊及肠道显影，24h也未见胆囊及肠道显影手术诊断为胆道闭锁1. 婴儿持续性黄疸的鉴别诊断2. 诊断先天性胆管囊状扩张症 胆总管的囊肿是发生在除胆囊外的肝内，外胆管的任何部位胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症患者肝胆显像可以在扩张的胆管内见到放射性排泄迟缓或持续滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存核医学（第9版）肝胆显像肝实质相肝脏下缘见囊性放射性缺损区，100min放射性缺损区内见放射性浓聚影手术结果：胆总管囊肿 60min 70min 80min 90min 100min 110min 120min 130min 140min3. 胆总管梗阻对可疑胆总管梗阻的急性腹痛患者在以下情况选用：①超声检查正常，临床高度怀疑胆总管梗阻的患者；②曾有胆总管扩张史或手术史的患者，胆总管难以恢复到原来的正常直径。

不完全性胆总管梗阻时，超声和静脉胆道造影很难发现结石引起的不完全性胆总管梗阻，此时胆总管可能不扩张肝胆动态显像可以通过示踪剂从胆道至肠道通过时间延迟（大于60min）来诊断不完全性胆总管梗阻 核医学（第9版）肝胆显像胆囊30min显影，胆总管显影不良，肠道出现放射性延迟，在90min后见到明显放射性聚集4. 肝胆道术后评价肝胆动态显像可为怀疑腹腔镜或经腹胆囊切除术后有并发症的患者提供以下几方面有价值的信息：①术后有无胆囊管残留；②胆道、肠道吻合术（Roux-Y手术）后吻合口的通畅性及Billroth Ⅱ式手术的胆汁通畅情况，有无胆汁胃、食管反流；③有无胆漏；④肝移植术后有无排斥反应、感染或胆道梗阻等临床信息核医学（第9版）肝胆显像诊断术后胆汁漏5. 急、慢性胆囊炎 急、慢性胆囊炎目前临床多结合超声、CT、逆行胰胆管造影（ERCP）检查即可诊断与鉴别诊断在非结石性慢性胆囊炎的诊断中有一定意义非结石性胆囊炎，是由细菌、病毒感染或胆盐与胰酶引起的慢性胆囊炎因炎症闭塞，使胆汁淤积，导致胆囊管或胆总管梗阻，肝胆显像可表现胆囊显影延迟至1～4小时，肠道显影早于胆囊这是慢性胆囊炎的一个特异性征象。

给予脂肪餐后胆囊收缩功能不明显胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高核医学（第9版）慢性胆囊炎胆囊显影延迟消化道出血显像第二节一、原理与方法1. 原理 静脉注射99mTc标记的不能透过血管壁的显像剂，使腹部大血管及肝、脾富血供脏器显影，肠壁因血供不如肝、脾丰富，一般不显影当胃肠道管壁破裂、出血，99mTc标记的显像剂从出血部位不断进入胃肠道显像剂聚集在胃肠道，应用SPECT显像可以作出胃肠道活动性出血诊断并判断出血程度2. 显像剂 常用放射性核素消化道出血显像剂有两类：①99mTc-RBC：能较长时间存在血液循环中，可进行多次延迟显像，用于慢性、间隙性胃肠道出血②99mTc-SC：用于急性活动性出血，因腹部本底低，可清晰显示出血病灶但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血核医学（第9版）消化道出血显像，显像剂聚集在大 血管、肝脏、脾脏等富血供器官一、原理与方法3. 显像方法 显像前1小时口服过氯酸钾（KClO4）200～400mg封闭胃黏膜①99mTc-RBC显像：体内法，静注99mTc-RBC 555～740MBq（15～20mCi）后，立即5分钟/帧动态采集至30～60分钟。

如未能显示出血病灶，在2、4、6或24小时内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出率怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增加侧位或最佳位置显像或进行局部SPECT/CT融合显像②99mTc-胶体显像：静注99mTc-硫胶体或植酸钠370MBq（10mCi）后，立即开始1帧/2分钟动态采集20～40分钟必要时可重复注射再显像核医学（第9版）核医学（第9版）二、影像分析1．正常影像 2．异常影像 99mTc-RBC影像腹部可见腹部大血管影像及血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾等显影.盆腔内可见膀胱逐渐显影，腹部胃肠等等基本不显影 胃肠道任何部位有一定量的活动性出血，均可见到相应部位异常放射性浓聚 99mTc-RBC消化道正常影像 99mTc-RBC消化道出血显像 核医学（第9版）二、影像分析2．异常影像 动态显像中最早出现的异常放射性浓聚灶，即为出血灶判定胃肠道出血应掌握三个要点：①除外正常腹部大血管及脏器组织之外的异常放射性浓聚灶②随时间延长出血量增加，放射性聚集范围逐渐扩大③放射性沿肠道蠕动方向延伸，走向与肠道一致 99mTc-RBC 消化道出血显像核医学（第9版）二、影像分析2．异常影像 根据出血部位异常放射性浓聚影的范围及放射性的强弱可判断出血量①小量出血：出血部位见到放射性小浓聚灶，时隐时现。

②中等量出血：出血部位放射性明显浓聚，范围不断扩大，并随胃肠蠕动，逐渐拉长变形，向下游移动，使远端肠腔内放射性陆续增高③大量出血：出血部位放射性快速增浓且扩大成团块，出现明显的胃肠影 99mTc-RBC 消化道中量出血 99mTc-RBC 消化道少量出血核素消化道出血显像主要是针对内窥镜检查的盲区，即空回肠出血的定位诊断有重要的临床实用价值小肠小量活动性或间隙性出血，出血速度在0.05～0.1ml/min，出血量达到2~3ml，消化道出血显像即能检出本法可作为各种原因所致下消化道出血的首选检查方法疑消化道出血患者，行核素显像可以判断出血灶是否存在、出血程度及大致部位，亦可为进一步的内镜检查、动脉造影或有关治疗提供重要信息和依据具有简便、无创、灵敏、准确且便于动态观察的特点，尤其对于下消化道出血患者，是探查出血灶最常用的方法之一核医学（第9版）三、临床应用第三节异位胃黏膜显像核医学（第9版）一、梅克尔憩室显像（二）方法异位胃黏膜黏液细胞同正常胃黏膜一样也具有从血液中摄取99mTcO4-并分泌入胃肠道的特性在静脉注射99mTcO4-后，异位胃黏膜很快聚集99mTcO4-而呈现放射性浓聚影像，据此可特异性地诊断梅克尔憩室存在。

腹部胃以外其他部位则呈低放射性分布一）原理1. 显像剂 99mTcO4-2. 患者准备 禁食4小时以上，检查前禁止使用过氯酸钾、水合氯醛等药物检查前三天可用西咪替丁（cimetidine）10mg/（kg·d）等抑制胃酸分泌的药物，有利于提高阳性率3. 显像方法 以1帧/分，连续采集或间隔显像对定位困难者可行SPECT/CT融合显像正常胃黏膜显像，胃黏膜高度聚集放射性，胃以外组织未见异常放射性聚集1. 正常影像 正常影像可见胃大量浓集放射性，肾及膀胱逐渐显影腹部其他部位无放射性浓集有时胃液中的放射性进入肠道可致十二指肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布2. 异常影像 除胃、肾脏、结肠脾曲等显影外，腹部出现位置相对固定不变的局限性放射性异常浓集区，多位于右下腹小肠区，且和胃影同时显现多时相动态显像其位置、形态比较固定，随时间延长影像渐浓，提示为憩室影像核医学（第9版）（三） 影像分析小肠梅克尔憩室，手术距回盲部50cm回肠局部隆起病理：小肠黏膜局部见异位的胃黏膜组织本方法是目前诊断梅克尔憩室最简便、最有效的方法，但阴性结果并不能完全排除诊断造成假阴性因素有：小量出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用；憩室含胃黏膜太少；异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功能减退等。

造成假阳性的因素有：异位肾、肾积水、动静脉瘤、血管瘤、肠套叠、局部肠道炎症或肠梗阻等SPECT/CT融合显像可以有助于鉴别诊断对于下消化道出血患儿，可根据出血活动情况选择消化道出血显像或异位胃黏膜显像，先后进行该两项检查或重复检查可减少漏诊核医学（第9版）（四）临床应用二、Barrett食管显像慢性胃食管反流可以引起远端食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代当静注99mTcO4−后，被病变局部的异位胃黏膜壁细胞所摄取，故可显像而作出诊断 显像剂、显像方法及对患者的要求等同异位胃黏膜显像正常人静注99mTcO4−后食管不显影如在胃影显示同时，贲门以上食管内出现放射性浓集，则可做出Barrett食管的诊断该浓聚灶随时间可增强，且饮水后放射性不会消失现今Barrett食管诊断常由内镜黏膜活检作出核医学（第9版）第四节消化道动力学研究 （一）原理与方法1. 原理 受检者吞食含有放射性显像剂食团后，应用SPECT或γ照相机连续采集食团通过食管时影像变化并计算食道通过时间，判断食道通过功能2. 方法 患者隔夜禁食放射性药物为99mTc-硫胶体或99mTc-DTPA，制备成水溶液或半固体食物。

做“弹丸”式吞咽，同时启动SPECT进行动态影像采集，1帧/秒，采集30秒并让患者每间隔15~30秒干咽1次，共4次，采集5分钟，获得时间放射性曲线核医学（第9版）一、食管通过显像自咽部起，可见一条垂直向下的食管影像，动态电影可清晰显示食团通过食管过程通过ROI技术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、下段），经处理得到时间-放射性曲线计算食管通过率和食管通过时间TETT是指从放射性食团初次进入食管至90%放射性被清除的时间正常值小于15秒，通过率应＞90%核医学（第9版）（二） 影像分析一、食管通过显像食管通过图像及处理结果 食管贲门失迟缓症又称贲门痉挛或巨食管在食管通过显像时表现为食道通过时间延长，通过率＜90%主要是食管体蠕动减低和食管下段括约肌松弛障碍导致食物在食管内滞留多数患者表现吞咽困难、自发性胸痛、反胃或呕吐等放射性核素食管通过显像对于诊断贲门失迟缓症有较高诊断敏感性，其以生理学原理为基础，简便、准确、客观的检查方法，并具有非创伤性、辐射剂量小、快速等特点但其由于受到解剖分辨率的限制，尚不宜作为初选检查核医学（第9版）（三） 临床应用一、食管通过显像患者隔夜禁食成人将99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）18.5～37MBq（0.5～1mCi）加到150ml橘子水及150ml 0.1NHCl酸性混合溶液中制备成放射性液体试餐。

吸管吸入放射性混合溶液，给予30ml水再次喝下以清除食管内残余放射性婴幼儿检查时将上述显像剂加入牛奶中，制备成试餐，由舌根滴入99mTc-硫胶体（或99mTc-DTPA）的标记率要求＞98%在放射性试餐进入胃以后，成人常规腹部加压，在每次给予不同压力后采集30秒，如果贲门上方出现异常放射性聚集，为胃食管反流的典型表现如未发现反流，必要时作2~4小时延迟显像婴幼儿经鼻饲管将放射性混合液引入胃，也有将其滴入患儿舌根部，腹部不用加压患儿多次吞咽后，进行显像，观察显像剂是否进入肺内核医学（第9版）（一）方法及结果判断二、胃食管反流显像 胃食管反流患者显像 上消化道钡餐核医学（第9版）（三）临床应用对成年人，常用于反流性食管炎症的诊断和胃大部切除术后观察GERI为3％～4％，提示GERI可疑；如果GERI＞4%，提示存在GERI在婴幼儿期，胃食管反流是引起肺部异物吸入，反复肺炎、难治性肺炎甚至是难治性哮喘的病因胃食管反流显像对诊断儿童胃食管反流有很大价值 二、胃食管反流显像（一）原理与放射性药物 将放射性核素加入到食物中制备成不被胃黏膜吸收的放射性试餐，用SPECT连续记录食团通过胃蠕动排入十二指肠的过程，分析不同时间内的放射性计数变化，计算胃排空时间，反映胃的运动功能。

放射性核素必须牢固地与食物相结合，以组成放射性试餐试餐包括液体试餐、固体试餐常用的药物是99mTc-硫胶体核医学（第9版）三、胃排空显像（二）显像方法患者隔夜禁食，停用影响胃动力的药物1～2周动态采集，每1帧/15分钟，60秒/帧，连续2小时通过计算机数据获得胃排空半排时（T1/2）和排空率（%/min）（三）影像分析及临床应用正常人固体试餐2小时和4小时的胃排空率分别为40%和90%胃排空半排时平均90分钟（45~110分钟）单纯液体试餐胃排空半排时间在10~20分钟液体、固态混合试餐的液体食物胃排空较单纯液体试餐为慢，且液体试餐排空率不受固态试餐排空率的影响胃排空受多种因素影响，如放射性试餐的的种类、配制方法、检查时的体位、性别、检查时患者的身体状况等 核医学（第9版）三、胃排空显像（三）影像分析及临床应用胃排空迟缓可由器质性梗阻或功能性胃动力不足引起器质性梗阻常见于成人消化道溃疡、小儿先天性肥厚型幽门狭窄、胃窦部及邻近器官的癌症压迫所致的幽门梗阻功能性胃动力不足多是由胃、肠手术引起的胃动力障碍、中枢神经系统疾病、糖尿病胃轻瘫、反流性胃炎、反流性食管炎、结缔组织病、甲状腺功能减退症及迷走神经切断术等。

胃排空加速患者可伴随心悸、发汗、虚弱和腹泻（倾倒综合征），常见于迷走神经切断术后、幽门成形术后，十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、胰腺功能低下等疾病核医学（第9版）三、胃排空显像（一）原理和方法利用肝细胞可快速摄取肝胆显像剂，并将其分泌入胆道系统后逐渐排至十二指肠的特点，可观察生理状态下十二指肠内的放射性分布情况在正常的情况下，进入十二指肠的肝胆显像剂不能进入胃内，在显像时胃部检测不到放射性当存在十二指肠-胃反流时，进入十二指肠的示踪剂可逆流入胃，造成胃显影借此即可诊断十二指肠-胃反流 常用放射性药物有99mTc-EHIDA患者禁食8~12小时，静脉注射显像剂即刻开始显像常规肝胆显像动态采集完成，如放射性药物进入十二指肠后，继续进行动态显像，连续30~60分钟如肠道未见放射性可给予脂肪餐或300ml牛奶促进胆汁排泄，根据情况适当延长显像时间根据下列公式计算胆汁反流指数（enterogastric reflux index，EGRI）：核医学（第9版）四、十二指肠-胃反流显像（二）影像分析核医学（第9版）四、十二指肠-胃反流显像当存在十二指肠-胃反流时，排至十二指肠的显像剂逆流入胃，胃区出现放射性异常浓聚，造成胃显影，即可判断为十二指肠-胃反流。

如果胃部投影区难以确定或难以判断有无反流，可在检查结束以前口服0.1~0.2mCi 99mTcO4-，然后再次显像以确定胃的位置和外形轮廓（三）临床意义十二指肠内容物胆汁、胰酶及碱性肠内容物反流入胃内称十二指肠-胃反流病理性十二指肠-胃反流多发生在术后胃，如胃大部分切除后，胆囊切除术或胆肠吻合术后慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、反流性食管炎及某些消化不良疾患均可导致十二指肠-胃胆汁反流核医学（第9版）四、十二指肠-胃反流显像肝胆显像诊断十二指肠-胃反流核医学（第9版）五、小肠通过显像肠通过时间定义为放射性核素标记的食物从十二指肠到盲肠的时间小肠功能紊乱有多种的临床表现，如消化不良、上腹和肚脐周疼痛、餐后饱胀、恶心、呕吐和腹泻其与胃排空障碍症状有重叠，因治疗方法不同，应进行鉴别肠易激综合征、短肠综合征、倾倒综合征、甲状腺功能亢进、运动功能障碍性疾病等疾病均可导致小肠通过时间加快其中肠易激综合征是最常见的肠道功能紊乱性疾病以肠道症状为著，患者有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状小肠假性梗阻者可见扩张的肠管及小肠通过时间明显延长小肠机械性肠梗阻、Crohn病、小肠性便秘患者的小肠通过时间多是延长。

糖尿病、硬皮病患者可有出现小肠通过时间的异常小肠通过显像还可用于胃肠运动药物治疗前后的疗效监测消化系统核医学显像曾经在消化系统疾病的诊断中起着很大的作用随着超声、CT、MRI成像和内窥镜技术在消化系统疾病诊断中的广泛应用，放射性核素显像在肝、胆、胰、脾占位性病变诊断中应用逐渐减少但在判断肝胆功能与胆汁排泄、下消化道出血、食管、胃及其唾液腺的功能检查等方面，放射性核素显像仍有不可取代的优势。