中国脓毒性休克急诊治疗指南2018.ppt

中国脓毒症/脓毒性休克 急诊治疗指南2018定义 脓毒症 指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 脓毒性休克 为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高 脓毒症 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升 分可诊断为脓毒症 诊断标准 脓毒性休克 为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压， 在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）65mmHg（1 mmHg0.133kPa） 以及血乳酸浓度 mmol/L 注：由于SOFA评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速（qSOFA）标准识别重症患者如果符合 qSOFA标准中的至少项时， 应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（ 强推荐，低证据质量） 建议使用动态指标（每搏输出量、收缩压等）预测液体反应性（ 弱推荐，低证据质量）对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者， 推荐MAP 65mmHg作为初始复苏目标（ 强推荐，中等证据质量）对于血乳酸水平升高的患者， 建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（ 弱推荐， 低证据质量）初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（ 强推荐，中等证据质量）不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（ 强推荐，高证据质量）在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（ 弱推荐，低证据质量）推荐只有在患者血红蛋白降至7.5g/dl，且排除心肌缺血、 严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞（ 强推荐， 高证据质量）对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（ 弱推荐， 极低证据质量）对于血小板计数 10000/mm3/（10109/L）且无明显出血征象，或 20000/mm3/（20109/L） 同时存在高出血风险的患者， 建议预防性输注血小板。

对存在活动性出血或需进行手术或有 创 操 作 的 患 者， 血 小 板 计 数 需 要 达 到 50000/mm3/（50109/L）（ 弱 推 荐， 极 低 证 据 质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗推荐抗菌药物在1h内使用，延迟不超过3h（ 强推荐， 中等证据质量）对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物（弱推荐，低证据质量）在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗（BPS）建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7-10d（ 弱推荐， 低证据质量）建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（ 弱推荐， 低证据质量） 推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者， 应尽快明确其感染源， 并尽快采取适当的控制措施（BPS） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（ 强推荐，中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（ 弱推荐，低证据质量） 建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.30U/min）以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量（弱推荐，中等证据质量）推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量（强推荐，中等证据质量） 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（ 强推荐，高证据质量） 经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量） 建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 对于脓毒性休克患者， 在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定， 建议静脉使用氢化可的松， 剂量为每天200mg（ 弱推荐， 低证据质量） 。

1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（ 强推荐，中等证据质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，如需行RRT，CRRT和间歇性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT（弱推荐，极低证据质量） 对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT（ 弱推荐，低证据质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg（强推荐，高证据质量）；推荐设定平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。

对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2 /FiO2200mmHg）患者，建议使用较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）推荐对成人脓毒症导致的PaO2 /FiO2150mmHg ARDS患者使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量），不推荐使用高频振荡通气（HFOV）（ 强推荐，中等证据质量） 建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间 48h（弱推荐，中等证据质量）对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略（强推荐，中等证据质量） 对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用-2受体激动剂（ 强推荐， 中等证据质量）对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量） 对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）脓毒症患者计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 对于需要机械通气的脓毒症患者， 推荐应用最小剂量的连续性或者间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BAS） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 对于ICU脓毒症患者， 推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1-2h监测一次血糖， 连续两次测定血糖10mmol/L时启用胰岛素治疗， 目标血糖为 10mmol/L（ 强推荐，高证据质量），血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次（BAS）。

建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（ 弱推荐， 低证据质量） 1.液体复苏 2.抗感染治疗 3.血管活性药物 4.糖皮质激素 5.抗凝治疗 6.肾脏代替治疗 7.机械通气 8.镇痛和镇静 9.血糖管理 10.应激性溃疡治疗 对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素， 推荐进行应激性溃疡的预防（ 强推荐， 低证据质量） 。